动脉导管未闭新生儿母亲妊娠期高危因素分析

姜 露 王 军 杨倩倩

动脉导管是连接两个具有不同阻力的弹性动脉的肌肉动脉，这是一种正常的胎儿结构，只有在出生后保持通道开放，才会变成病理结构，称为动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)[1]。动脉导管未闭是新生儿常见的先天性心脏病之一，尤其多发于早产儿中，胎龄小及出生体重低会增加动脉导管未闭的发生率，在胎龄<32周的新生儿发生PDA的发生率为30%，在胎龄<28周的早产儿中PDA的发生率为40%～60%[2]。若动脉导管持续开放或分流量增加，会引起许多系统脏器受损，最明显的是心脏和肺，造成一系列并发症的出现，严重影响预后，甚至危及生命[3]。妊娠期状况与胎儿密切相关，本研究通过对动脉导管未闭新生儿母亲妊娠期高危因素的研究，寻找影响动脉导管关闭的高危因素，争取早期干预，减少PDA的发生。

资料与方法

1.研究对象：选取2018年9月～2022年2月由徐州医科大学附属医院产科出生，生后24h内收入徐州医科大学附属医院新生儿重症监护室NICU的267例新生儿作为研究对象。(1)纳入标准：①笔者医院产科出生且24h内收入新生儿病房，性别不限；②生后1周内通过超声心动图确诊为动脉导管未闭；③临床资料完整，诊断明确；④获得患儿监护人同意。(2)排除标准：①伴有原发性心脏病或者严重先天性心脏疾病的患儿；②先天性遗传性代谢性疾病或染色体疾病；③治疗中断、死亡病例。根据超声心动图将入选的新生儿分为PDA组(n=151)和非PDA组(n=103)。本研究经过笔者医院医学伦理学委员会审批。

2.方法：采用病例对照,回顾性研究的方法收集患儿的一般资料和母亲产前的临床资料。一般资料包括胎龄、出生体重、性别、分娩方式、Apgar评分、宫内窒息史、生后呼吸机使用情况以及相关并发症的情况。母亲情况包括年龄、身高、体重，是否首次妊娠、是否妊娠期患有糖尿病、高血压、贫血、胆汁淤积、甲状腺功能异常等相关并发症，有无胎膜早破、羊水异常、胎盘异常或脐带绕颈等表现，有无产前感染或使用抗生素以及是否产前使用地塞米松或硫酸镁等情况。

结 果

1.一般资料：PDA组151例患儿，其中男患儿80例，女患儿71例，胎龄32.90±3.03周，出生体重1745.40±531.16g；非PDA组103例患儿，其中男患儿55例，女患儿48例，胎龄34.21±3.53周，出生体重2098.20±675.44g；PDA组间胎龄、出生体重及1min Apgar评分均低于非PDA组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，而两组性别、5min Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，详见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

2.PDA患儿母亲妊娠期情况的单因素分析：两组患儿母亲妊娠期贫血、羊水异常、胎儿宫内窒息、产前1周体重指数(body mass index,BMI)指数、胎膜早破、炎性指标高、产前使用抗生素及产前使用地塞米松比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)，详见表2。

表2 PDA患儿母亲妊娠期情况的单因素分析

3.二元多因素Logistic回归分析：根据以上一般资料和单因素分析，选出P<0.05的变量，建立二元多因素Logistic回归分析，发现出生体重、妊娠期贫血、胎膜早破、产前使用地塞米松、炎性指标高及产前1周BMI比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中妊娠期贫血、炎性指标高、产前1周BMI、胎膜早破是新生儿PDA的危险因素，产前使用地塞米松、出生体重是PDA的保护性因素，详见表3。

表3 二元多因素Logistic分析

4.两组并发症的比较：PDA组患儿生后呼吸机使用情况以及发生ROP、BPD、新生儿肺炎的发生率均高于非PDA组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，详见表4。

表4 PDA相关并发症的比较[n(%)]

讨 论

动脉导管是一种胎儿在子宫内生存的必需的血管结构，连接近端降主动脉和主肺动脉顶部附近的左肺动脉支起点[4]。动脉导管未闭(PDA)指动脉导管生理性或病理性的开放状态，好发于早产儿和低出生体重儿，特别是多发于那些极低出生体重儿中[5]。出生后，随着呼吸循环方式的转变，肺循环阻力下降，动脉导管右向左分流受到限制，发生自发性闭合，这一过程通常出现在生后72h内[6]。据报道，约10%早产儿的动脉导管在生后4天内仍处于开放状态，形成动脉导管未闭[7]。动脉导管未闭导致左向右分流过多，左心房及左心室容量负荷过多，可引起肺水肿、充血性心力衰竭、肺出血等疾病，严重时可危及生命。因此，早期了解PDA的危险因素，有助于减少动脉导管未闭的发生率以及预防不良结局的发生。

1.动脉导管未闭的危险因素分析：通过对动脉导管未闭患儿的临床资料分析，发现胎龄小、低出生体重是PDA发生的高危因素。对于早产儿而言，一方面早产儿动脉导管管壁平滑肌发育不完善，另一方面早产儿生后氧诱导动脉导管收缩机制不成熟且动脉导管对血管活性物质的反应敏感度增高，而导致动脉导管不能闭合，且胎龄越小，出生体重越低，动脉导管收缩机制越不成熟[8,9]。因此，预防早产有助于减少PDA的发生。

除此之外，生后1min Apgar评分、胎儿宫内窒息史也是PDA发生的危险因素，这与胎儿宫内窒息和生后缺氧有关。近年来的相关研究提出，缺氧影响动脉导管的闭合，其机制与动脉导管上氧敏感度钾离子通道调控电压门控性钙离子通道和Rho/Rho激酶信号通路有关[10]。因此，妊娠期需要注意任何有可能影响胎儿宫内窒息的因素，包括胎盘、脐带、羊水等在内；出生时若患儿存在窒息情况，立即进行复苏抢救，避免加重缺氧，影响预后。

通过对妊娠期相关因素分析，发现产前使用地塞米松是PDA的独立保护因素；地塞米松属于糖皮质激素，可以抑制环氧化酶的活性，影响前列腺素的合成。而前列腺素，尤其是PGE2，通过PGE2-EP-cAMP信号通路的作用机制影响动脉导管的闭合[11]。孙玄等[5]、张素娥等[12]研究也证明地塞米松等糖皮质激素有利于动脉导管的闭合。此外，本研究中发现妊娠期贫血、妊娠期感染及胎膜早破也影响PDA的闭合，感染导致动脉导管未闭的机制与炎性细胞因子释放，促进前列腺素的合成，保持动脉导管的持续开放有关[13]。孙玄等[5]研究发现，胎膜早破是PDA的保护因素，本研究结果与之不符，可能是研究群体差异或者样本量不足导致；在研究中发现妊娠期贫血影响动脉导管闭合，已存在的文献库中对贫血与动脉导管未闭的研究较少，另有研究提到血红蛋白与动脉导管闭合的关系：血红蛋白的升高可以改善氧气通过扩散或血管-血管膜输送到管壁内侧基层，导致动脉导管的收缩；高血红蛋白还可以影响动脉导管的分流量，这和血液黏滞度与肺血管之间的压力梯度有关[14]。妊娠期贫血会影响胎儿氧合，加重缺氧，增加肺血管之间的压力，降低血液黏滞度，从而影响动脉导管的闭合，这一研究发现为影响动脉导管闭合的因素提供了新的思路，但相关研究较少，证据不充分，还需要扩大样本量进一步的研究。在上述研究中，也发现了妊娠期BMI与PDA有关系，一项国外关于妊娠期肥胖与新生儿心血管发育和疾病的研究中发现，40%的女性在怀孕期间体重增长过多，会长期影响胎儿的心血管发育和代谢异常[15]；母体的情况会直接影响胎儿的生长发育，因此，妊娠期不仅要加强护理，避免贫血，预防感染，也要注意避免体重增长过多，影响胎儿发育。

2.PDA相关并发症的情况分析：研究结果显示，PDA组呼吸机辅助治疗、新生儿肺炎、BPD及ROP发生率高，差异有统计学意义；动脉导管未闭易引起肺间质和肺泡水肿，降低肺顺应性，需要呼吸机来辅助治疗，在较长时间或高浓度的呼吸机治疗后，容易发生慢性肺疾病(例如支气管肺发育不良)、影响视网膜血管的发育，造成晶状体后纤维增生性眼病的发生，且严重的PDA加重肠道的缺氧、缺血，可出现新生儿坏死性小肠结肠炎，影响生存质量[3]。

综上所述，本研究认为胎龄小、出生体重低、窒息史以及妊娠期贫血、感染、肥胖是导致动脉导管未闭的危险因素，产前使用糖皮质激素是保护因素；而PDA患儿生后需要呼吸机辅助治疗以及BPD、ROP、新生儿肺炎的发生率更高，因此，不仅需要在孕早期开始加强母亲的保健功能，减少患有贫血、感染的风险，也要对存在高危因素的新生儿加强观察与护理，必要时做好干预，减少并发症的发生。