妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平与新生儿急性肺损伤的关系

龚敏琴

复旦大学附属妇产科医院产科，上海 200090

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期特有的并发症，临床上主要表现为皮肤瘙痒和黄疸等症状，可造成早产、新生儿窒息，甚至死亡等严重并发症的发生[1]。现有研究显示ICP孕妇所生产的新生儿超过13%发生急性肺损伤(ALI)，影响新生儿肺部有效氧气交换，新生儿机体血氧含量降低，引起一系列并发症的发生[2]。因此，如何早期发现ALI是降低新生儿并发症的关键。血小板活化因子(PAF)是强效的脂质炎症介质，在ALI疾病过程中具有重要作用[3]；内皮细胞特异性分子-1(ESM-1)为内皮细胞上的生物活性因子，参与了内皮损伤和炎症反应的过程，是内皮损伤的潜在标记物[4]；转化生长因子-β1(TGF-β1)是一种多功能的细胞因子，参与机体的炎症反应和组织损伤等多种疾病的发生、发展过程[5]。本研究检测ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平，并观察其诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年1月至2022年1月在本院诊断为ICP的孕妇128例作为ICP组，年龄23～35岁、平均(26.32±2.28)岁，孕周36～40周、平均(38.27±1.03)周，孕次1～5次、平均(2.53±0.47)次。选择同期在本院产检的正常孕妇45例作为对照组，年龄22～36岁、平均(26.52±2.14)岁，孕周36～40周、平均(38.84±1.08)周，孕次1～5次、平均(2.42±0.52)次。所有入组者对本研究均知情同意，签署知情同意书；本研究经本院伦理委员会审核通过。纳入标准：妊娠期ICP的诊断符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南：2015》[6]中的标准；单胎妊娠；在本院产检，资料完整。排除标准：孕前有肝脏疾病、肝功能异常和胆汁代谢异常；存在其他妊娠合并症，如胎膜早破、妊娠期高血压和妊娠期糖尿病等；孕妇有先天性心脏病；妊娠期合并重要感染。两组年龄、孕期和孕次等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液标本的留取和检测 患者入院后或孕妇入院产检时抽取肘静脉血约5 mL，采用离心机离心10 min(3 000 r/min，半径为9 cm)，取上清液放置在-70 ℃的冰箱中待测，采用酶联免疫吸附试验测定血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平；采用酶循环法测定总胆汁酸(TBA)水平。试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司，严格按照说明书进行操作。

1.2.2分组 根据相关标准[6]，将ICP患者分为轻度组和重度组。血清TBA≥10 μmol/L且<40 μmol/L，以皮肤瘙痒为主要临床症状为轻度；血清TBA≥40 μmol/L，以严重瘙痒为主要临床症状，伴有多胎妊娠、复发性ICP、曾因ICP致围生儿死亡等情况者为重度。

参考相关文献的诊断标准[7]，将ALI分为暂时性呼吸增快症(TTPN)和新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)。TTPN：呼吸表浅、发绀、呼吸暂停、呼吸频率>80次/分、肺部湿啰音(出生后2 h)和三凹征，具备以上3项即可诊断为TTPN；新生儿RDS：氧合指数<200 mm Hg，呼吸频率>80次/分和胸部X线片显示双肺弥漫性浸润性肺水肿改变。根据生产的新生儿是否发生ALI，将ICP患者分为ALI组和无ALI组。

1.3观察指标 比较ICP组和对照组血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平；比较ICP不同严重程度患者及生产不同严重程度ALI新生儿的ICP患者中血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平；分析血清PAF、ESM-1和TGF-β1诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的效能。

2 结 果

2.1ICP组和对照组血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较 ICP组血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平明显高于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 ICP组和对照组血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较

2.2不同严重程度ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较 根据ICP的严重程度将患者分为轻度组93例，重度组35例。重度组血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平明显高于轻度组(P<0.01)，见表2。

表2 不同严重程度ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较

2.3生产的新生儿有无发生ALI的ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较 根据生产的新生儿是否发生ALI，将ICP患者分为ALI组31例，无ALI组97例。ALI组ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平显著高于无ALI组(P<0.01)，见表3。

表3 生产的新生儿有无发生ALI的ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1比较

2.4生产不同严重程度ALI新生儿的ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较 根据新生儿出生后ALI的诊断标准，分为TTPN组21例和RDS组10例。RDS组ICP患者血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平明显高于TTPN组(P<0.01)，见表4。

表4 生产不同严重程度ALI新生儿的ICP患者血清 PAF、ESM-1和TGF-β1水平比较

2.5血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的效能 根据ICP患者生产的新生儿是否发生ALI进行二元Logistics回归分析，得方程Y= 0.6×XPAF+0.65×XESM-1+0.11×XTGF-β1-34.60,作为联合检测指标，联合检测诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的灵敏度为80.6%，特异度为100.0%，AUC为0.965，AUC明显高于PAF(Z=3.567，P<0.01)、ESM-1(Z=2.537，P<0.05)、TGF-β1(Z=2.377，P<0.05)单项检测的AUC，而PAF、ESM-1和TGF-β1单项检测的AUC之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5和图1。

图1 血清PAF、ESM-1和TGF-β1诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的ROC曲线

表5 血清PAF、ESM-1和TGF-β1诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的效能

3 讨 论

ICP患者胆汁在体内淤积引起的毒性反应破坏肝细胞，导致丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高，此类患者发生不良妊娠结局的风险高于正常孕妇，其中新生儿ALI是常见的不良妊娠结局[8]。现有研究证实ICP患者由于胆汁在体内淤积，导致胎儿肺组织出现损伤，表现为肺血管内皮出现损伤和肺血管痉挛，从而影响到新生儿的肺功能[9]。如何早期诊断新生儿ALI对于改善新生儿的预后具有重要临床意义。

本研究发现ICP组血清PAF水平明显高于对照组，并且随着ICP疾病严重程度的升高而升高，说明血清PAF水平能反映ICP的严重程度。现已知PAF是一种内源性磷脂介质，具有广泛的生物活性，参与ALI的发生，主要与下列因素有关[10-12]：PAF通过激活各种炎症细胞，促使细胞因子大量释放，造成血管内皮细胞和基底膜损伤，导致ALI的发生；PAF直接引起肺毛细血管收缩，导致血管内静水压升高，造成血管通透性增加，使血管内皮功能发生障碍；PAF通过激活各种炎症通路引起血管紧张素A2的释放和高气道反应，加剧肺水肿；PAF参与了核转录因子的激活，后者是发生ALI的关键性转录因子。本研究还发现ICP患者ALI组血清PAF水平明显高于无ALI组，并且发现PAF为19.4 μg/L时，其诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的灵敏度为71.0%，特异度为77.3%，AUC为0.805，说明血清PAF水平在诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI时具有较高的效能。同时本研究发现RDS组ICP患者血清PAF水平明显高于TTPN组，说明血清PAF水平是判断新生儿ALI严重程度的重要指标，与文献[13]报道血清PAF水平是判断肺损伤的重要指标的结论一致。

本研究发现ICP组血清ESM-1水平明显高于对照组，并且随着ICP严重程度升高而升高，说明血清ESM-1是反映ICP严重程度的指标。现已知ESM-1是主要在血管内皮细胞分泌的一种特异性蛋白质，主要在呼吸道上皮细胞、肺毛细血管细胞和肺动脉中大量表达，参与了机体的炎症、血管新生和组织损伤等病理生理过程[14]。当机体出现炎症反应时，炎症介质大量释放，导致血管内皮细胞受到损伤，表现为大量的ESM-1合成，参与血管内皮损伤的病理生理过程。本研究发现ALI组ICP患者血清ESM-1水平明显高于无ALI组，并且发现血清ESM-1为14.15 μg/L时，对诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI具有较高的效能，与文献[15]报道血清ESM-1水平是ALI重要诊断指标的结论一致。本研究显示血清ESM-1水平随着ALI疾病严重程度升高而升高，说明血清ESM-1水平同样也是判断新生儿ALI严重程度的指标。当炎症介质作用于肺血管内皮细胞时引起ESM-1大量释放，而ESM-1表达的升高能够明显抑制白细胞的黏附和迁移，降低对组织的损伤[16]，从而达到保护肺组织的作用。

本研究显示ICP组血清TGF-β1水平明显高于对照组，并且随着ICP严重程度的升高而升高，说明血清TGF-β1水平是反映ICP严重程度的指标。现已知TGF-β1在炎症修复和细胞外基质的降解过程中具有重要作用[17]。在一项关于ALI的研究中发现TGF-β1能够诱导气道炎症反应，对气道上皮细胞具有破坏作用，促进胶原蛋白和糖蛋白的大量聚集，导致气道平滑肌增生，引起气道重塑[18]。本研究显示ALI组ICP患者血清TGF-β1水平明显高于无ALI组，并且发现血清TGF-β1为110.53 ng/L时，对诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI具有较高的效能，其灵敏度为83.9%，特异度为83.5%，AUC为0.871，同时发现RDS组ICP患者血清TGF-β1水平明显高于TTPN组，说明血清TGF-β1水平是判断ICP患者生产的新生儿发生ALI的指标，而且是判断新生儿ALI严重程度的指标。本研究显示联合检测血清PAF、ESM-1和TGF-β1水平诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI的灵敏度为80.6%，特异度为100.0%，AUC为0.965，明显高于PAF、ESM-1和TGF-β1单项检测，说明这3项指标联合检测能够明显提高对ICP患者生产的新生儿发生ALI的诊断效能，各项指标在诊断ICP患者生产的新生儿发生ALI时具有某种互补性，可能与均为反映内皮损伤的指标有关，其具体机制需要进一步研究。

综上所述，血清PAF、ESM-1和TGF-β1是反映ICP严重程度的指标，参与了ALI的发生、发展，这3项指标联合检测有助于提高对ICP患者生产的新生儿发生ALI的诊断效能。