补肾生血方加减治疗老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血的研究

范 斌，付永亮

(1. 绵阳市第三人民医院,四川 绵阳 621000；2. 绵阳市中医医院，四川 绵阳 621000)

股骨颈骨折是发生于股骨头下方、股骨颈基底部上方的一种常见且严重的骨质疏松性骨折，好发于老年人，易使老年患者活动能力降低、生活质量下降[1]。据统计，约98%老年股骨颈骨折患者需采用外科手术治疗，其中半髋关节置换术推荐等级相比全髋关节置换术更高，并可降低治疗费用和失血量[2]。但是老年股骨颈骨折围术期患者因骨折及手术操作失血较多，加之创伤使机体消耗增加，血浆蛋白加速丢失，患者会发生失血性贫血，出现口渴、恶心、乏力、晕眩等症状，影响术后恢复[3]。目前，当患者血红蛋白(Hb)低于60 g/L时，西医予以输血治疗，可迅速提高患者血容量，但是易出现发热、过敏、溶血反应等多种不良反应[4-5]。当患者Hb高于60 g/L但低于正常水平时，给予铁剂、维生素B12、叶酸等药物纠正贫血。多糖铁复合物胶囊可迅速提高血铁水平和升高Hb[6]，但是目前研究相对较少，缺乏较高的循证医学证据。我国中医学中无老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血病名，根据其临床表现，可将其归纳到“虚劳”“血虚”范畴。中医治疗血虚历史悠久，通过辨证论治，可改善贫血[7]。本研究观察了补肾生血方加减治疗老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血患者的临床疗效，旨在为临床提供更为有效、安全的治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 股骨颈骨折患者，符合《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]诊断标准，并经影像学检查确诊；年龄≥65岁，符合人工股骨头置换术指征，无绝对手术禁忌，生命体征平稳，认知功能正常并能配合治疗，在48 h内完成手术；围术期出现贫血症状，贫血符合《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》[9]诊断标准，Hb≤115 g/L，无出血病史；中医辨证参考《缺铁性贫血中医药防治康复一体化专家共识》[10]血虚的诊断标准，主症为面色萎黄或苍白、头晕耳鸣、乏力、腰膝酸软、舌淡苔白、脉细弱，次症为心悸、气短、晕厥、食欲不振、恶心呕吐、纳差、夜尿频、大便不调。

1.2排除标准 因胃溃疡、胃炎等胃疾病不能口服中药者；有严重心、肝、肾等基础疾病者；不接受口服中药者；过敏体质及对多种药物过敏者；围手术期病情加重或者出现严重并发症如切口感染、肺部感染等者；依从性差，不能遵循试验要求者。

1.3一般资料 纳入2018年3月—2020年3月在绵阳市中医医院骨伤科治疗的240例老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血患者，按照随机数字表法分为3组：对照组A组80例，男43例，女37例；年龄65～76(69.2±3.1)岁。对照组B组80例，男40例，女30例；年龄66～74(69.5±3.4)岁。观察组80例，男42例，女38例；年龄65～75(69.9±3.3)岁。3组患者基本情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.4治疗方法 对照A组监测Hb，当Hb低于70 g/L时给予输血治疗。对照B组给予多糖铁复合物胶囊(上海医药集团青岛国风药业股份有限公司，国药准字H20030033，规格0.15 g/片)早餐前服用，0.3 g/次，1次/d，连用3周。观察组给予补肾生血方加减免煎颗粒(广东一方制药有限公司)冲服，组方：当归15 g、黄芪50 g、补骨脂15 g、骨碎补15 g、阿胶15 g、杜仲15 g、鸡血藤15 g、桑寄生15 g、熟地黄20 g、赤芍12 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、党参10 g、鹿角胶10 g，1剂/d，分早晚2次服，连用3周。

1.5观察指标

1.5.1血液相关指标 分别于术前及术后1 d、1周、3周晨起抽取患者静脉血，应用全自动血液细胞分析仪(北京宝灵曼阳光科技有限公司，型号：BM830)检测2组患者Hb水平、红细胞(RBC)计数、血细胞比容(HCT)。

1.5.2中医症状积分 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]相关中医量化评分原则对2组患者术后1 d、3周的面色萎黄或苍白、头晕耳鸣、乏力、腰膝酸软、舌淡苔白、脉细弱症状进行评分，0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，所得评分越低症状越轻。

1.5.3临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]制定临床疗效评定标准。痊愈：贫血症状完全消失，Hb、RBC、HCT恢复正常；显效：贫血症状明显缓解，Hb、RBC、HCT升高90%以上；有效：贫血症状缓解，Hb、RBC、HCT升高60%～90%；无效：贫血症状无改善或加重，Hb、RBC、HCT升高60%以下。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.4安全性 记录3组患者治疗过程中不良反应发生情况。

2 结 果

2.13组患者Hb、RBC、HCT比较 3组患者术前和术后1 d Hb、RBC、HCT水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组患者术后1周和3周上述指标均明显高于术后1 d(P均<0.05)，术后3周均明显高于术后1周(P均<0.05)，且观察组均明显高于同期其他2组(P均<0.05)，对照B组均明显高于同期对照A组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血患者术前及术后Hb、RBC、HCT比较

2.23组患者中医症状积分比较 3组术后1 d面色萎黄或苍白、头晕耳鸣、乏力、腰膝酸软、舌淡苔白、脉细弱评分相比差异均无统计学意义(P均>0.05)；3组术后3周上述评分均明显低于术后1 d(P均<0.05)，观察组均明显低于其他2组(P均<0.05)，对照B组均明显低于对照A组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血患者术后1 d、3周中医症状评分比较分)

2.33组患者临床疗效比较 对照A组治疗总有效率为75.00%(60/80)，对照B组治疗总有效率为87.50%(70/80)，观察组治疗总有效率为96.25%(77/80)，观察组总有效率明显高于其他2组(P均<0.05)，对照B组明显高于对照A组(P<0.05)。见表3。

表3 3组老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血患者治疗3周后临床疗效比较 例(%)

2.43组患者不良反应比较 治疗过程中，对照A组12例(15.00%)出现过敏和发热反应，对照B组6例(7.50%)出现恶心、呕吐症状，观察组1例(1.25%)出现轻微恶心症状， 对照B组不良反应发生率明显低于对照A组(P<0.05)，观察组明显低于其他2组(P均<0.05)。

3 讨 论

失血性贫血是老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期常见的并发症，围手术期的显性和隐性失血是其主要原因[13]。Hb是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，其能从肺携氧经动脉血运送给组织，又能携二氧化碳经静脉血送到肺外，其水平下降后机体出现氧和二氧化碳代谢障碍，从而出现面色苍白、头晕耳鸣等症状。Hb 是评价四级贫血程度的唯一指标，Hb<100 g/L也是入院老年患者住院期间死亡的独立危险因素[14]。RBC是监测机体贫血的重要指标，其生理和病理意义大致上与Hb相同。HCT是指一定容积内全血中红细胞所占的体积比例，也是评价贫血的重要指标。故本研究通过观察上述指标以评估患者贫血情况。

西医治疗老年股骨颈骨折半髋关节置换围术期贫血患者主要以输血和应用铁剂治疗为主，输血可以直接快速提高血容量、血压以抗休克和防止出血性休克，并且可以根据情况进行成分输血，但有不良反应[4-5]。多糖铁复合物胶囊是铁和多糖合成的复合物，以完整的分子形式存在，在消化道中能以分子形式被吸收，可迅速提高血铁水平和Hb水平；其生物利用度较高，胃酸、食物成分对其吸收率无明显影响，但是该药也存在胃痛、便秘、恶心等胃肠不良反应。中医学对相关贫血辨证论治体系完备、历史悠久，认为贫血为肾虚、精髓不足所致。《读医随笔》载“血之源头在于肾”，《景岳全书》云“肾藏精，精能生髓，精髓可以化而为血”。肾中先天之精得后天水谷之精气，吸收命火之蒸腾，转化为髓。髓得下焦火热之激，分化为髓之精液，精液再为命火的宣蒸转化为血，输之于机体，以为生理之用。老年患者肾气、肾精均不足，血液失于精气充养，血液化生乏源，加之骨髓亏虚，导致贫血的发生。因此，本病治疗以补肾生髓为原则。

本院采用补肾生血方加减方治疗围术期贫血，方中当归具有补血活血、调经止痛之功。《本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”现代药理学研究表明，当归含有藁本内酯、阿魏酸、当归多糖等多种有效成分，有增加红细胞数量、调节血脂、护肝等多种功效[15]。一项小鼠实验表明，当归多糖可通过干预造血干细胞线粒体凋亡途径，从而改善机体造血功能[16]。黄芪具有益气固表、托毒生肌的功效，与当归共为君药。《本草便读》记载“黄芪之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血，故为外科家圣药，以营卫气血太和，自无瘀滞耳”。现代药理学研究表明，黄芪主要含有黄酮类、三萜类、生物碱、酚类等生物成分，具有增强免疫力、保护肝肾、抗氧化应激等多种功效[17]。陈晶晶[18]研究表明，多种黄芪单体成分可有效提高失血性贫血小鼠Hb、RBC、HCT，黄芪多糖和黄芪皂苷组合优势更明显，并且还可以提高小鼠骨髓干细胞因子(SCF)、血转录因子GATA-1、血促红细胞生成素(EPO)等多种物质浓度达到间接补血的功效。一项网络药理学研究表明，黄芪和当归主要通过调控PI3K-Akt信号通路和VEGF信号通路，达到改善造血微环境、促进红细胞生成、增加血管新生的功效[19]。补骨脂补肾壮阳、固精缩尿、温脾；骨碎补补肾止血；阿胶润燥滋阴、补血、止血；杜仲、桑寄生补肝肾，强筋骨；鸡血藤活血补血；熟地黄补血滋阴；党参补中益气、健脾养血；鹿角胶温补肝肾、益精养血；川芎活血化瘀、益气消郁；赤芍 、桃仁、红花活血化瘀、散瘀止痛，可抗血小板聚集。以上诸药合用，共奏滋养肝肾、补血活血养阴之功。

本研究结果显示，采用补肾生血方加减方治疗的观察组治疗后Hb、RBC、HCT水平和总有效率明显高于采用多糖铁复合物胶囊治疗和输血治疗者，且中医症状积分、不良反应发生率更低。提示补肾生血方加减治疗老年股骨颈骨折半髋关节置换围手术期贫血患者, 可以有效缓解贫血，且安全性高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。