通窍通络方治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效及对血管内皮功能的影响

李 偲，姚弘毅，魏传可，冷光朋，刘珊珊，李燕霞

(1. 华中科技大学同济医学院附属梨园医院，湖北 武汉 430070；2. 桂林医学院第二附属医院，广西 桂林 541000)

蛛网膜下腔出血是指脑底部病变血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的临床综合征，属于危急重症，常见的原因为脑血管畸形、动脉瘤、血管炎等，随着颅内压的升高，可导致继发性脑血管痉挛，出现剧烈疼痛[1]。目前西医对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛以扩张血管、降低血液黏度等治疗为主，但整体疗效不理想[2-3]。中医对蛛网膜下腔出血尚无明确记载，根据其临床表现归为“中风”“真头痛”范畴，本病发病多因患者平素气血亏虚，心肝肾三脏功能失调，加之忧思郁怒或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，致使风火痰气挟血上逆，上扰清窍，闭阻脑络而成。其基本病理是气血瘀阻，脑窍闭塞，血溢脑络[4]。本研究探讨了通窍通络方辅助治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的作用及可能机制，旨在为传统中医药治疗该病提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①满足《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》[5]中蛛网膜下腔出血的诊断标准，入院3 d内顺利进行开颅夹闭术；②满足《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》[6]中脑血管痉挛的诊断标准；③符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中风火上扰、血络瘀阻证辨证标准：症见眩晕头痛，面红目赤，烦躁不安，舌红苔黄，脉弦数；④患者或家属自愿签署同意书。

1.2排除标准 ①其他因素导致的脑血管痉挛者；②心、肝、肺、肾等主要器官严重病变者；③神经功能严重损伤、休克、深度昏迷等病情危重者；④既往脑血管手术治疗史者；⑤对选用药物有过敏史者；⑥免疫缺陷、凝血功能障碍、内分泌功能障碍者；⑦伴其他急慢性感染病变者；⑧存在颅内血肿、再出血、脑积水等因素者。

1.3一般资料 选取2020年3月—2022年5月在华中科技大学同济医学院附属梨园医院就诊的蛛网膜下腔出血后发生脑血管痉挛的患者86例，按随机数字表法分为2组：研究组43例，女17例，男26例；年龄40～71(58.3±7.2)岁；术后3～12(7.2±1.7)d；病变原因：高血压16例，脑血管畸形9例，创伤性18例。对照组43例，女19例，男24例；年龄41～70(58.0±7.2)岁；术后4～12(7.1±1.6)d；病变原因：高血压18例，脑血管畸形10例，创伤性15例。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 全部患者入院时给予西医常规治疗，包括生命体征监测、稳定血压、内环境，维持气道通畅、抗感染、高压氧等。对照组：静脉滴注依达拉奉(南京先声东元制药)，每次30 mg，每日2次；静脉滴注尼莫地平(拜耳医药保健有限公司， 批准文号：20140105)，每次100 mg，每日3次。研究组：在对照组治疗基础上给予通窍通络方治疗，组方：丹参20 g、红花6 g、延胡索15 g、桃仁10 g、牛膝15 g、地龙10 g、鸡血藤15 g、天麻10 g、白芷15 g、钩藤10 g、黄芩10 g、川芎15 g、甘草6 g，每日1剂，水煎2次，2次煎煮后混合药液，每日早晚2次口服或管饲。2组均连续治疗2周。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 治疗后参考《脑血管痉挛防治神经外科专家共识》[6]中的疗效评定标准评估临床疗效。显效：症状体征基本消失，大脑平均血流速度升高20%以上；有效：临床症状明显改善，大脑平均血流速度升高10%以上但不足20%；无效：症状体征均无好转，大脑平均血流速度升高≤10%。显效+有效为总有效。

1.5.2血清指标 在治疗前(治疗开始前1 d)和治疗后(治疗结束后1 d)采集2组患者空腹时的肘正中静脉血，在全自动生化分析仪(维尔医疗WD-240型)上使用放射免疫法测定血清中降低素基因相关肽(CGRP)、内皮素-1(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平，试剂盒购自武汉艾迪抗生物公司。

1.5.3血流动力学 在治疗前(治疗开始前1 d)和治疗后(治疗结束后1 d)运用彩色多普勒超声仪(恩普A63型)对2组患者头部血流动力学进行检测，使用超声探头检测颞窗中动脉的血流动力学参数，探查频率2 MHz，深度50～60 mm，记录平均血流速度(Vm)、阻力指数(RI)、收缩期峰值流速(PSV)。

1.5.4神经功能缺损程度 于治疗前后运用神经功能缺损量表(NIHSS)评估患者神经功能缺损程度[8]，分值0～42分，神经功能越差则分值越大，由2位具有3年以上临床经验的医生进行评估。

1.6统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计数资料组间比较行2检验；计量资料满足正态分布，以表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验。P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗效果比较 研究组的总有效率为95.4%，明显高于对照组的81.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者治疗2周后效果比较

2.22组血管内皮功能比较 2组治疗前血清CGRP、ET-1、AngⅡ水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后血清CGRP水平均明显增高(P均<0.05)，血清ET-1、AngⅡ水平均明显降低(P均<0.05)；治疗后组间比较，研究组血清CGRP水平明显高于对照组(P<0.05)，血清ET-1、AngⅡ水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者血清CGRP、ET-1、AngⅡ水平比较

2.32组脑血流动力学比较 2组治疗前Vm、RI、PSV比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后Vm、RI、PSV均明显降低(P均<0.05)，且研究组治疗后Vm、RI、PSV均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者大脑中动脉的Vm、RI、PSV比较

2.42组神经功能缺损程度比较 2组治疗后的NIHSS评分均明显降低，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者NIHSS比较分)

3 讨 论

随着影像、介入、外科等诊疗技术的进步，蛛网膜下腔出血的诊断准确率得到了明显提高[9]。蛛网膜下腔出血的致死率可高达45%，且致残率也较高[10]。蛛网膜下腔出血发生后，脊髓、脑周围的脑脊液扩散刺激脑膜，可造成头痛或颈强直[11]，同时引起颅腔内容物增加，脑血流灌注量显著降低，导致局部血管内皮功能障碍，造成脑血管痉挛，进而引起颅内压升高[12]。

蛛网膜下腔出血以发病急骤的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍为突出表现。本病乃属本虚标实之证，肝肾阴虚为其本；气火上冲、气血逆乱于脑为其标。《三因极一病证方论》谓：“凡头痛乃足太阳受病……或上穿风府，引入泥丸宫而痛者是谓真头痛，责在根气先绝也。”指出本病与肝肾、督脉及足三阳经脉受病有关。《素问·生气通天论》谓：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上使人薄厥”认为情志刺激是本病重要的诱发因素。《素问·调经论》曰：“血之与气，并走与上则为大厥。”《诸病源候论》谓头痛系“风痰相结上冲于头”所致。《辨证录·头疼门》中所述“情志不调、肝气郁结，郁而化火，或精神紧张，暗耗阴精，志火内燔，造成肝风内动，血随气逆，发为厥证”，突出“风、火”等病理产物共同引起该病的发生。笔者认为该病的根本病机为风火上扰，头部是阳气聚集之处，足三阳经、手三阳经均汇聚于此，肝风内动，血气逆乱，可造成脑血脉破裂，血不循经，溢出脉外，瘀血阻络，不通则痛，或瘀阻脑窍，神机失用，表现为意识障碍[13]。治当活血通络，平肝潜阳，通窍利水。本研究选用通窍通络方治疗，方中丹参可活血祛瘀、清心凉血、通经止痛；红花、桃仁、延胡索、牛膝能活血祛瘀，通经活络；地龙能息风解痉、活络通经；鸡血藤能通利血脉，补血活血；天麻、钩藤能平肝抑阳、息风止痉；白芷能祛风止痛，善治头痛；黄芩能清热泻火，凉血止血；川芎行气活血，止痛祛风；甘草能调和诸药，缓急止痛；全方合用，共同发挥活血祛瘀、通经活络、祛风止痛、息风解痉的功效。现代药理研究发现，丹参能改善动脉血管舒缩功能，降低血管通透性，促使血管舒张[14]；白芷具有较强松弛冠脉血管的功效[15]；黄芩具有良好止血作用，还能抑制多种炎症因子的分泌[16]；川芎能扩张冠状动脉血管，增加脑组织血流量，抗炎，改善脑缺血症状[17]；红花扩张血管，抗缺血引起的损伤，改善局部血液循环，抗血栓，抗凝，降血脂[18]；延胡索能镇静、镇痛[19]；桃仁能抗炎、改善微循环[20]；牛膝能抗炎、镇痛、止血、增强免疫力[21]；地龙能清热、抗血栓、镇静、降压[22]；鸡血藤可抗凝、抗氧化，扩张血管，抗血小板聚集[23]；天麻能镇静、保护神经细胞、抗炎、镇痛、抗血栓形成[24]。本研究结果显示，研究组的总有效率高于对照组，NIHSS评分低于对照组。提示联合通窍通络方治疗有助于提高蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效，改善患者的神经功能。

血管内皮功能损伤与脑血管痉挛密切相关，炎症反应、颅内高压、补体系统、应激反应等均可引起血管内皮细胞功能和结构损伤[25]。CGRP广泛分布于中枢神经系统，与相关受体结合后，经cAMP途径发挥强效扩张血管作用，还能抑制脂质过氧化反应，减轻神经细胞氧化损伤[26]。ET-1是强效的缩血管药物，能加重血管痉挛，还可诱导血小板聚集，加重恶性循环[27]。AngⅡ是极强的缩血管肽类物质，能刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，提高周围血管血压[28]。本研究显示，研究组的血清CGRP水平高于对照组，血清ET-1、AngⅡ水平低于对照组。提示通窍通络方可保护蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者血管内皮功能，有助于改善血管舒缩功能。本研究还发现，研究组治疗后的Vm、RI、PSV低于对照组，提示通窍通络方能显著改善蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者脑部血流，对恢复脑部血液循环具有积极意义。

综上所述，依达拉奉、尼莫地平与通窍通络方联合应用治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的总有效率更高，且可明显减轻血管内皮功能损伤，改善脑血流，促进神经功能恢复。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。