阶梯式微创疗法联合大黄牡丹汤保留灌肠治疗瘀毒互结型急性重症胰腺炎效果观察

俞 洋，方 容

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200120)

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见的急腹症，随着临床诊疗技术的发展，早期SAP导致的多器官功能障碍致死率有所降低，但后期胰腺组织坏死感染引起的病死率仍然很高[1-2]。开腹手术切除坏死组织是此前治疗胰腺组织坏死感染的金标准，但后期患者处于全身炎症反应状态，身体难以承受开腹手术，且术后并发症发生率较高，导致术后病死率较高。随着微创理念的推广，阶梯式微创疗法逐渐推行，其术式较多，能否完全替代开腹手术，目前仍有争议[3]。研究表明瘀毒互结证是SAP常见证型，临床以腹部疼痛拒按、大便燥结不通或皮下瘀斑等为主要症状，采用中西医结合治疗，能有效缓解患者疼痛，快速改善患者临床症状[4]。大黄牡丹汤保留灌肠治疗SAP具有降低炎症因子水平、阻断炎症级联反应、稳定肠黏膜、降低肠源性感染率等作用[5]。基于此，本研究观察比较了瘀毒互结型SAP患者分别采用阶梯式微创疗法联合大黄牡丹汤保留灌肠治疗、单纯开腹清创引流术治疗的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[4]中SAP诊断标准。中医辨证标准参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[4]中瘀毒互结证诊断标准：主症为腹部疼痛拒按、痛处不移，皮肤青紫瘀斑，出血；次症为大便燥结，小便短赤，发热夜甚，腹部可扪及包块；舌红或瘀斑，脉涩或弦数。

1.2纳入标准 符合SAP诊断标准及瘀毒互结证中医辨证标准者；CT或彩超明确诊断胰腺组织坏死感染；患者病历信息资料完整；入院时急性生理与慢性健康量表(APACHEⅡ)评分>8分；年龄18～70岁。

1.3排除标准 合并恶性肿瘤者；伴有自身免疫系统疾病者；既往有开腹手术史者；转院或自动放弃治疗者。

1.4一般资料 选择上海中医药大学附属曙光医院2018年1月—2020年9月收治的96例瘀毒互结型SAP患者为研究对象，根据治疗方案不同分为微创组48例、开腹组48例。其中微创组男29例，女19例；年龄23～68(48.8±3.2)岁；体质指数(BMI)(25.38±1.33)kg/m2；APACHEⅡ评分(10.10±2.51)分；发病原因：胆管疾病29例，暴饮暴食8例，饮酒过量5例，高血脂症4例，病因不明2例；吸烟10例，饮酒12例。开腹组男24例，女24例；年龄25～69(49.2±3.7)岁；BMI(24.89±1.37)kg/m2； APACHEⅡ评分(9.85±2.11)分；发病原因：胆管疾病25例，暴饮暴食10例，饮酒过量4例，高脂血症5例，病因不明4例；吸烟6例，饮酒10例。2组入院时性别、年龄、发病原因、吸烟、饮酒、BMI及APACHEⅡ评分等基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 2组术前参照《急性胰腺炎诊疗指南(2014版)》[6]予禁食、心电监护、胃肠减压、抑酸护胃、抑制胰腺分泌、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等对症治疗。

1.5.1开腹组 在以上常规对症治疗基础上行常规单纯开腹清创引流术，全麻，取上腹正中切口，剖腹探查，吸尽脓液，切除坏死组织，于脓腔处放置多根引流管备术后冲洗用。

1.5.2微创组 在以上常规对症治疗基础上行阶梯式微创联合大黄牡丹汤保留灌肠治疗。

1.5.2.1阶梯式微创治疗 患者入院采取经皮穿刺置管引流术：CT引导下选择脓腔位置较低处作为进针通道，标记穿刺点，18G PTC针穿刺脓腔，注意避开结肠、脾脏、腔内大血管、胃等，采用CT确定穿刺情况，置入导丝，顺导丝放置12～16 F猪尾管进行引流，定期行CT检查，根据结果调整引流位置。穿刺置管引流术后，若患者病情仍无明显改善，或引流效果不理想，则进一步采用腹腔镜(肾镜)清创引流术治疗：取卧位，沿窦道切开2～3 cm，扩张窦道。置入腹腔镜(肾镜)，吸出脓液，送检，并逐块取出坏死病灶。经切口置入冲洗引流管，术后第2天开始持续冲洗，若一次无法清理彻底或引流效果不理想，可于7～10 d再次清创，直至引流液清亮。灌洗引流暂停指征：灌洗液清亮、腹膜刺激征消失、灌洗液细胞计数及淀粉酶水平正常、细菌培养阴性，且无新发的脏器功能衰竭。

1.5.2.2大黄牡丹汤保留灌肠治疗 方药组成：大黄12 g、芒硝15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、冬瓜仁15 g；血瘀重者加莪术、三棱，呕血或便血者加茜草、三七，热甚者加蒲公英、野菊花。用法：上药医院煎药机煎煮，每天1剂，100 mL/袋，1剂2袋，待冷却后放置4 ℃冰箱保存；用时取出加热至常温，直肠保留灌肠30 min，每天2次，连用14 d。

1.5.3注意事项 微创组若经腹腔镜(肾镜)清创引流术后，全身情况仍无改善或加重，出现脓毒性休克、腹腔出血、消化道瘘等并发症者，及时中转开腹。

1.6观察指标 ①2组手术情况及生存结局。②2组术后恢复情况：主要包括体温恢复正常时间、淀粉酶恢复正常时间、腹腔积液消失时间、总住院时间、出血量。出院标准：体温、淀粉酶恢复正常，无明显腹痛、不适，肛门排气、排便正常，可进食半流质食物，血液生化各项指标检测正常，影像学检测炎症显著改善，停止静脉输液，可自由行走。③2组术后并发症发生情况：包括感染加重、肠梗阻、肠瘘、新发脏器功能损伤、胰瘘等情况。④2组病情程度：采用器官衰竭量表(SOFA)、APACHEⅡ量表对2组入院时、住院7 d及14 d病情程度进行评分。其中APACHEⅡ评分总分71分，评分越高病情越严重；SOFA评分总分0～24分，评分越高病情越严重。⑤2组总住院费用。

1.7统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料用率或构成比进行描述，采用2检验。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，方差不齐采用t’检验；组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手术情况及生存结局比较 开腹组所有患者均顺利完成手术，死亡2例(4.17%)，予以剔除。微创组2例患者因出血中转开腹，予以剔除；剩余46例均成功完成CT引导下穿刺置管术，其中43例根据病情施行腹腔镜(肾镜)腹膜后清创引流术治疗，均顺利完成手术，死亡1例(2.17%)。2组病死率比较差异无统计学意义(2=0.001，P=0.970)。

2.22组术后恢复情况比较 微创组体温恢复正常时间、淀粉酶恢复正常时间、腹腔积液消失时间、总住院时间均短于开腹组，出血量少于开腹组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组瘀毒互结型急性重症胰腺炎患者术后恢复情况比较

2.32组术后并发症发生情况比较 微创组感染、肠梗阻、肠瘘、胰瘘、新发脏器功能损伤等并发症总发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组瘀毒互结型急性重症胰腺炎患者并发症发生情况比较 例(%)

2.42组病情程度动态比较 2组入院时APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；微创组住院7 d APACHEⅡ评分与开腹组比较差异无统计学意义(P>0.05)；微创组住院7 d、14 d SOFA评分及住院14 d APACHEⅡ评分均低于开腹组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组瘀毒互结型急性重症胰腺炎患者病情程度动态比较分)

2.52组住院费用比较 微创组患者住院费用为(61 337.25±14 285.66)元，开腹组患者住院费用为(138 536.22±37 836.45)元，微创组住院费用明显少于开腹组(t=12.821，P<0.05)。

3 讨 论

急性胰腺炎具有起病急、病情重、发展快、并发症多、病死率高等特点，其中约20%患者为重型；虽然近年来总体治疗效果明显提升，但病死率仍高达5%～20%，仍是临床医学面临的重要问题[8]。SAP行传统开腹清创引流手术具有直视下、充分暴露病灶的优势，但是劣势在于术中创伤大，可能需多次手术，对于存在合并症或营养不佳患者而言，会延缓恢复进程[9-10]；手术时机难以把握，虽然开腹手术指征逐渐明确，但对不同病情患者手术时机尚无明确标准；手术并发症多且较严重，如肠缺血坏死、全身感染加重、肠瘘、大出血、胰瘘等；死亡风险高，临床研究报道为10%～35%[11]。自20世纪90年代起，微创技术逐渐应用于急性坏死性胰腺炎的临床治疗中，初期微创技术可行性及安全性一直备受关注及质疑，经多年发展改进，其可行性、安全性不仅得到临床认可，且表现出显著微创优势，尤以阶梯式微创治疗模式备受关注[12]。目前，中西医结合治疗急性胰腺炎已成为临床治疗的主要手段[4]。

经皮穿刺引流术为早期治疗有效手段，可经腹腔与经腹膜后入路，与传统开腹手术相比，能降低坏死性胰腺炎早期死亡风险，且在B超或CT引导下进行，能提高穿刺准确性，减少穿刺次数，准确引流[13]。经皮穿刺引流术后部分患者病情缓解甚至可痊愈，但由于胰周脂肪坏死组织不易液化，且会堵塞引流管，影响病情转归。而腹腔镜(肾镜)坏死组织清创引流术可经腹腔与经腹膜后入路，进一步清除胰周脂肪坏死组织，手术还具有创伤小、出血较少、时间短、可重复实施、康复快、对机体内环境影响较小等优势，已成为部分患者必不可少的关键治疗措施[14-15]。阶梯式微创治疗优势主要体现在以下方面[16-17]：联合多种微创引流方法实现阶梯式分步引流，降低外科引流对机体损伤，符合“损伤控制原则”；持续负压冲洗，充分引流液化坏死组织，可迅速有效降低脓腔内压力，有利于缩小脓腔范围，减少细菌毒素入血，降低并发症发生风险。微创阶梯治疗虽具有显著优势，但仍不能完全取代开腹手术，对于微创失败或缺乏安全穿刺路径患者需转开腹引流，以保证引流效果；对于出血、肠梗阻、肠瘘患者，开腹手术能够迅速清除坏死组织，同时可预防性回肠造瘘等术式，达到同时治疗的目的[18]。但临床对于阶梯微创治疗无效中转开腹时机指征尚未达成共识，仍有待进一步研究明确。

中医无急性胰腺炎相应特定病名，根据其临床特征，可归属中医学“腹痛”“脾心痛”“胁痛”等范畴。《灵枢·厥病篇》曰：“腹胀胸满，心尤痛甚……脾心痛也。”与急性胰腺炎腹痛、腹胀等临床表现基本相似。其病机多为腑气不通，合并少阳、阳明病变，治疗上以通腑泄浊、活血化瘀、缓急止痛、疏肝利胆等为治则[19]。其中瘀毒互结证急性胰腺炎发生率高[20]，而大黄牡丹汤治疗急性胰腺炎疗效显著[21]。本研究中所用大黄牡丹汤由大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁组成，其中大黄为君，清热解毒、祛瘀通便；芒硝为臣，助大黄泄下通便、清热解毒；牡丹皮、桃仁为佐，活血凉血、化瘀通络；冬瓜仁为使，散结排脓。诸药合用，共奏清热解毒通便、散结破瘀消肿之功。同时直肠保留给药，通过直肠黏膜吸收迅速入血，避免口服药物肝脏首过效应，提高生物利用度，达到局部及全身治疗作用。现代研究表明，大黄牡丹汤对肠道菌群具有调节作用[22]，可抑制急性胰腺炎患者炎症及应激反应[21]，可改善急性胰腺炎患者胃肠功能[23]，维持微循环平衡，降低病死率[24]。

本研究微创组体温恢复正常时间、淀粉酶恢复正常时间、腹腔积液消失时间均短于开腹组，住院7 d、14 d SOFA评分及住院14 d APACHEⅡ评分和并发症发生率均低于开腹组，且住院时间短，住院费用少。提示阶梯式微创疗法联合大黄牡丹汤保留灌肠不仅具有微创优势，同时能进一步促进病情恢复，减轻患者经济负担。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。