VSD联合中厚皮移植术修复难愈性化疗后皮肤缺损创面的效果探讨

杨建华 李雪

化疗药物是治疗恶性肿瘤的三大常规治疗之一,化疗药物的使用挽救和延长了无数肿瘤患者的生命。但随着化疗周期的增加,患者的血管弹性越来越差,渗透性越来越高,不可避免地会发生化疗药物外渗［1］。严重的药物外渗会造成渗漏部位的红肿、剧痛及周围组织变性坏死,严重者还必须进行外科清创、植皮手术等处理措施［2］,给肿瘤患者造成严重的伤害。本科室通过多年摸索与实践,应用VSD联合中厚皮片移植术修复难愈性化疗后皮肤缺损创面,取得良好的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2022年1月在本院住院并经病理确诊为恶性肿瘤的患者10例,所有患者化疗前均已签署知情同意书,均经常规检查,无禁忌证,疗程完整。其中肺癌4例,胃癌2例,乳腺癌 2例,直肠癌1例,食管癌1例；男4例,女6例；年龄21～74岁,平均年龄(45.0±10.1)岁；10例患者均接受≥2次化疗；常用化疗药物：顺铂、紫杉醇、环磷酰胺、吉西他滨、阿霉素等；化疗药物外渗部位在手背或前臂；渗出后坏死缺损的范围：(4～5)cm× (6～7)cm。创面外形欠规则,大小、深浅不一,深达皮下组织及肌肉层,但未累及到关节面及骨组织。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者均完善术前常规的检查检验,积极治疗癌性伴随基础疾病,纠正低蛋白血症以及贫血等低营养状态,为创面愈合提供愈合环境。术前创面换药积极清除创面坏死组织,培养新鲜肉芽组织,行脓性分泌物细菌培养及药敏试验；若创面坏死组织较多,感染严重者,可先一期行创面清创手术,应用VSD培养良好的受植床,二期再行皮片移植手术修复创面。

1.2.2 术中操作 麻醉根据创面及患者意愿,可选择局部麻醉(局麻)、臂丛+局麻、全身麻醉。清创：沿创缘旁行“卷地毯式”彻底清创,切除周围瘢痕,清除坏死老化组织,刮除肉芽组织至纤维基底板,保留平实的基底板,尽量避免神经、血管、肌腱、骨骼等重要结构外露,仔细止血,予双氧水、碘伏、生理盐水等反复冲洗。取皮：取无菌棉布片粘敷在创面并沿创缘剪除多余布料,保留布片即为与创面形态、大小完全一致的“创面模片”,此为“大张皮片”的关键；若创面面积较小,则按模片在同侧上臂或腹股沟直接切取皮肤,精细剪修剪至中厚皮片,供区一般可直接拉拢缝合；若创面面积较大,则用滚轴或电动取皮刀在同侧大腿外侧取相应形状厚中厚皮片,然后在供区外周或头皮切取刃厚皮片,修复供皮区,加压包扎。植皮：取皮完成后将皮片移植到受植创面,使皮片与创面基底凹凸对应,缝线定位后将皮片与四周间断缝合,使缝合的切口呈M、W形,缝合完成后掌指关节微屈位、指间关节伸直位,必要时克氏针外固定。根据创面大小选择VSD敷料,并进行适当修剪；VSD敷料与创面周围正常皮肤缝合；敷料表面贴无菌生物半透膜,连接各引流管后连接负压源。如果创面渗出物较多且粘稠,可适当予以引流管内冲洗。

1.2.3 术后处理 植皮术后积极预防感染,加强营养支持治疗,促进血液循环,患肢抬高位、制动,预防皮片移位。用石膏或支具固定肢体以防止瘢痕挛缩。术后9～12 d换药拆除负压装置,查看皮片成活情况。在创面愈合后指导患者适当康复锻炼,合理使用抗瘢痕药物,抑制瘢痕生长。

1.3 观察指标 观察患者并发症发生情况及修复效果,统计术后3～6个月的随访情况。

2 结果

所有患者术后均未出现严重的全身并发症,8例患者皮片全部成活,未出现皮片坏死、成活不良等情况,2例患者皮片边缘色黑、形成水疱,少量坏死,加强换药后安全愈合,遗留小片瘢痕。术后随访3～6个月,皮片成活良好,质地柔软,肢体活动功能正常,瘢痕增生不明显,患者满意。

3 讨论

化疗药物外渗造成局部皮肤软组织损伤的报道在临床工作中并不少见［3］,尽管在临床应用过程中十分小心谨慎,但其仍时有发生。其创伤不仅直接影响患者的治疗效果,降低其生活质量,给患者带来痛苦,而且容易引发医患矛盾和医疗纠纷［4］。避免化疗药物渗漏性皮肤损伤是临床上一项重要的研究课题。首先积极预防是关键步骤［5］,防患于未然。药物外渗损伤发生后须及时采取安全有效的措施,如抬高患肢、局部冷热敷、冲洗疗法、药物治疗等,及时封闭、保护局部伤口,避免损伤继续进一步加深扩大。但是化疗药物是一把“双刃剑”,在杀伤肿瘤细胞的同时对正常细胞也有一定的毒副作用,且化疗药物渗漏后使局部肿胀明显,产生局部的微循环障碍,使得局部组织进一步坏死［6］,形成“恶性循环圈”。另外肿瘤患者年龄较大,大多经过手术治疗,免疫功能降低,体质较弱,组织再生能力及抗感染能力下降,任何局部的伤口都易感染、且坏死组织脱落极慢［7］,所以为化疗后皮肤坏死的患者选择、制定一种行之有效的治疗方案尤为重要。众所周知,应用皮瓣修复手术效果良好,但皮瓣成活对患者的全身条件及局部创面要求较高,对供瓣区伤害较大。肿瘤化疗后的患者治疗依从性差,不能耐受长时间手术；经过多次化疗后血管弹性及血供较差,并且抗感染能力低,皮瓣移植坏死的风险较大［8］。患者及家属一般对风险、创伤较大的手术存在顾虑,不愿意再冒风险,总是想以“最小的创伤解决问题”,因此选择应用厚中厚皮片移植+VSD修复化疗后坏死创面［9］。厚中厚皮片接近全厚皮,包含真皮乳头层及网状层组织,内富含真皮内弹性纤维、毛细血管等结构,成活后耐磨性、弹性、质地、色泽均较好,后期挛缩较轻,功能及外形近似全厚皮移植效果［10］。VSD已在临床上广泛应用,是一种新兴的皮肤创面修复方法,其可以使创面形成一个密闭、清洁、湿润、微缺氧的环境,促进肉芽组织的生长,减轻局部炎症反应,可以为皮片移植提供良好受植条件［11,12］。同时可以避免患者长期换药的痛苦,缩短患者住院时间,减轻患者经济负担,有利于患者康复。

VSD在植皮创面应用中的优势：①对植皮区均匀加压、固定,不随术后组织肿胀程度而改变,既可防止皮片滑动移位,又可防止皮片下积液［13］。同时可使皮片与基底完全贴合,VSD连接负压后自行压迫收紧包扎,对于植皮起到良好的固定作用,有效避免了传统打包法植皮的部分不良反应发生,明显节省了化疗患者的手术时间［14-16］；②持续负压吸引能及时将皮片下创面的分泌物清除,能有效阻止外界细菌进入术区,同时又可使术区水蒸气及创面内坏死组织分解产生的腐败气体透出膜外,从而保持术区清洁干燥,为皮片的成活提供相对洁净的环境［17,18］；③负压吸引可以明显增加基底血流,加快增生期胶原的出现及修复期纤维的合成,减少局部炎性介质的堆积,明显减轻炎症介质刺激疼痛［19］,促进淋巴细胞浸润的消退,可明显加快创面修复进程［20］。

在化疗患者植皮手术中的体会：①手术方式选择：患者及其家属的意愿最为重要,其一般要求“用最简单有效的方法解决问题”,但同时又要求快速,“速战速决”,因为患者的重点在肿瘤治疗上,所以综合考虑选择“最有效、最快捷,创伤相对较小”的植皮手术治疗；②手术时机选择：积极换药处理创面,培养肉芽组织,待创面为新鲜肉芽组织状态时为良好的手术时机。在创面感染时行手术修复治疗,易导致手术失败,后期面临再次手术或长期换药,可能产生一系列的医疗隐患；③术中彻底清创,仔细止血,刮除肉芽组织及创面周围瘢痕,仅保留纤维板作为皮片移植床,基底应尽量平整,避免凹凸不平［21］；④面积较大的创面可将数张皮片拼接为大张皮片移植,缝合时应使皮片与创面边缘贴合、固定即可,不必过度密集缝合。跨关节创面应在术后应用石膏或支具外固定于伸直位,避免皮片移动及抗挛缩；⑤术后VSD压力适中、固定牢靠,有报道称,在25 kPa的负压下VSD敷料下创面细菌最少［22］。所以术后负压均维持在20～40 kPa,视指端血运及海绵干瘪收紧情况在此范围内适当调节压力大小［23］。术后9～12 d可换药打开负压,观察皮片存活情况,是否存在感染、皮下积血等影响皮片存活的因素；术后3周根据皮片情况适当加强肢体功能康复。

综上所述,VSD联合中厚皮移植术是修复难愈性化疗后皮肤缺损创面的首选方法,其手术简单、术后成活率高,患者及家属易于接受,值得临床推广,尤其适合基层医院开展。

4 附病例报告

病例1：患者,女,66岁,因“小细胞肺癌、右手背化疗后皮肤坏死”入院,入院前在外院行“依托泊苷+顺铂(EP)化疗方案”后出现右手背部大量的皮肤软组织坏死伴肌腱外露,并在外院行清创换药、清创负压吸引术等治疗,既往有甲状腺功能亢进症(甲亢)、陈旧性脑梗死等病史。查体：右手手背部可见大面积皮肤软组织缺损创面,形状不规则,深达深筋膜,可见有伸指肌腱外露,肉芽生长水肿、老化,较多灰白色坏死组织。入院后一期创面清创,再次二期清创,切除创面肉芽纤维板层,行VSD+皮片游离移植修复术。术后9 d打开VSD装置,皮片成活良好,术后3个月复查见皮片质地柔软,创周瘢痕不明显。见图1。

图1 病例1

病例2：患者,女,54岁,因“右手背化疗后皮肤软组织坏死缺损1月余”入院,既往在外院因“乳腺癌”术后化疗(具体不详),出现右手背部大面积皮肤软组织坏死。入院后多次行局部清创+VSD治疗。住院期间多次建议患者行植皮手术治疗,因对手术仍有顾虑拒绝手术治疗。在多次长时间清创换药后大部分创面已愈合封闭,最后在局麻下行厚中厚皮片游离移植+VSD吸引术,术中取同侧上臂厚中厚皮片覆盖创面。术后皮片完全成活,术后2周拆线出院。出院后 2个月复查结果见图2。

图2 病例2