术后甲状旁腺功能减退1例报道并文献复习*

李丽飞 向 茜

昆明医科大学第五附属医院(红河州滇南中心医院)内分泌科，云南省个旧市 661000

术后甲状旁腺功能减退症(Hypoparathyroidism,HP)是颈前手术常见而严重的并发症，多表现为低钙血症症状，轻者影响健康，重者危及生命。现报道1例术后HP患者，分析其诊治资料，以提高基层医务工作者对该疾病的认识，规范诊疗，减少发生率。

1 病例资料

患者女，48岁，因“发现右侧颈部包块10年余”于2021年7月29日入院，既往史无特殊，入院时生命征平稳，一般情况可，心、肺、腹查体未见明显异常，右侧颈部可见一约5.0cm×2.5cm大小包块，上至耳垂根部，下至胸锁乳突肌上段，质韧，边界清，皮温不高，无红肿、压痛。辅助检查：促甲状腺激素(TSH)6.507mIU/L(0.3～4.7mIU/L)，三碘甲状腺原氨酸(T3)96.0ng/dl(37～220ng/dl)，甲状腺素(T4)7.455μg/dl(3.33～15.36μg/dl)，游离三碘甲状原氨酸(FT3)2.575pg/ml(1.89～4.20pg/ml)，游离甲状腺素(FT4)0.98ng/dl(0.3～4.74ng/dl)，甲状旁腺激素(PTH)40.90pg/ml(16.9～78.6pg/ml)，25羟维生素D[(25OH)D]未测，血清钙2.30mmol/L(2.1～2.9mmol/L)，血清磷1.08mmol/L(0.8～1.5mmol/L)，血清镁0.90mmol/L(0.8～1.2mmol/L)，白蛋白47.2g/L(35～55g/L)。甲状腺超声：右叶甲状腺实质内3.4cm×2.0cm×1.8cm混合回声团块，边界模糊，内部回声不均，可见较多小片状强回声，TI-RADS：4c类，甲状腺乳头状癌可能；右侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多个大小不等混合回声，较大者约5.2cm×2.8cm，边界尚清，内部回声不均，可见多个片状高回声及小片状强回声，左侧颈部淋巴结未见肿大。颈部增强CT：甲状腺右叶占位性病变，较大层面约2.2cm×1.1cm，局部边界模糊，边缘不规整，增强动脉期见明显不均匀强化；右侧颈部多个肿大淋巴结影像，较大者约3.7cm×2.8cm，密度欠均，边界尚清，增强动脉期见明显不均匀强化。2021年8月1日患者于全麻下经胸前入路行“右侧甲状腺癌根治术、双侧甲状腺叶、峡部全切术”，术中脱帽法保留甲状旁腺，术中冰冻病检示右侧甲状腺及峡部甲状腺乳头状癌，桥本氏甲状腺炎；左侧甲状腺桥本氏甲状腺炎。术中淋巴结清扫时右侧下甲状旁腺脱落，予切碎后种植于右侧胸锁乳突肌内。术后淋巴结病检示：左侧中央区淋巴结1/13枚见癌转移；右侧颈部肌间1/1枚、中央区喉返神经后1/1枚、中央区喉返神经前3/3枚、2A区1/4枚、5A区1/4枚、3区6/9枚、4区1/6枚淋巴结均见癌转移；右侧2B区7枚、5B区5枚淋巴结均未见癌转移。诊断右叶甲状腺癌T2N1aM0。术后9h患者出现双上肢僵硬、全身麻木不适，无手足抽搐、喉喘鸣、惊厥、癫痫样发作；无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状；查体神清，血压140/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率90次/min，面神经叩击征、束臂加压试验阳性；复查血清钙1.78mmol/L，血清磷1.30mmol/L，血清镁0.72mmol/L，PTH 3.00pg/ml，25(OH)D未测，诊断右叶甲状腺癌T2N1aM0并术后HP，给予每日补充元素钙1 140mg(其中静脉注射10%葡萄糖酸钙补充540mg，口服维D钙咀嚼片补充600mg)、维生素D 200IU、骨化三醇0.25μg，3次/d，术后第2天患者双上肢僵硬、全身麻木不适减轻；后分别于术后第3天复查血清钙2.25mmol/L，血清镁0.64mmol/L，血清磷1.54mmol/L；术后第8天复查血清钙1.95mmol/L，血清镁0.76mmol/L，血清磷1.21mmol/L，给予每日补充元素钙870mg(其中静脉补充270mg，口服补充600mg)、维生素D 200IU、骨化三醇胶丸0.5μg，2次/d；患者双上肢僵硬、全身麻木明显缓解，术后第11天复查血清钙2.19mmol/L，血清镁0.74mmol/L，血清磷1.260mmol/L，PTH 32.6pg/ml，患者双上肢僵硬，全身麻木症状消失，予出院。出院后给予每日补充元素钙1 200mg、维生素D 400IU、骨化三醇胶丸0.5μg，2次/d。院外1周复查血清钙2.22mmol/L，血清磷1.39mmol/L，血清镁0.81mmol/L；2周复查血清钙2.24mmol/L，血清磷1.33mmol/L，血清镁0.82mmol/L，继续随访。

2 讨论

甲状旁腺作为人体重要内分泌器官之一，主要通过分泌PTH调节人体内的钙磷代谢，对大多数人来说其通常位于甲状腺左、右两叶背面，上下各一分布的两对椭圆形小体，甲状旁腺的血管是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出的，80%甲状旁腺为单支血供，少数为2支或多支动脉血供，且多以未分叉形式进入甲状旁腺，侧支循环较少[1-2]。

颈前手术是HP最常见的原因，根据术后低钙血症持续时间是否超过6个月分为暂时性甲状旁腺功能减退(Temporary hypoparathyroidism，THPP)和永久性甲状旁腺功能减退(Permanent hypoparathyroidism,PHPP)，发生率分别为6.9%～49.0%和0.4%～33.0%[3]。多数术后HP患者以低钙血症症状为主要临床表现，轻者多表现为感觉异常、口周、四肢麻木，较严重者可出现肌肉痉挛、手足抽搐，部分患者可出现癫痫发作、气管痉挛、喉痉挛及心律失常。长期慢性低钙血症患者可出现白内障、脆甲症、异位钙化、牙齿骨骼异常、假性脑肿瘤、视乳头水肿、精神异常及器质性脑综合征等相关症状[4-5]。其中THPP引起的暂时性低钙症状通常能逐渐恢复，但PHPP所致永久性低钙症状可造成多器官系统损害，危害病人健康，影响生活质量，甚至危及生命[6-7]。

术后HP相关危险因素包括甲状腺手术时手术方式、肿瘤的病理性质、淋巴结清扫范围、甲状旁腺的误切、术中纳米碳的应用、是否二次手术、是否合并桥本氏甲状腺炎等[8-10]。此外一项纳入7 852例甲状腺全切患者的研究表明PHPP发生率可能被低估，且与甲状旁腺自体移植、较高的年龄、女性有关[11]。但也有报道指出其与性别、年龄、再次手术、甲状旁腺误切均无关(均P>0.05)，这可能与术前详细的检查、充分准备、术中精细操作、甲状旁腺的保护有关[12]。与此同时术后HP发生的原因有以下几方面：术中甲状旁腺血管的损伤；术中甲状旁腺的直接机械性损伤或能量器械的热损伤；病变甲状旁腺的主动切除；甲状旁腺的意外切除[13]。

目前对于甲状腺术者甲状旁腺功能的评估主要通过监测血清校正钙及全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平进行。近年来国内研究指出术后1d检测iPTH、血钙水平能较好预测术后HP的发生，其灵敏度>90%，特异度>85%，且iPTH水平对HP的预测效力高于血钙水平[13-14]。此外，文献[15]通过研究甲状腺术后10min 及1、4、12、24h对应iPTH水平的ROC曲线提出术后4h最适合测量iPTH，且指出术后4h的iPTH<3.75pg/ml预示术后HP可能性大，iPTH≥ 2.48pg/ml永久性低钙血症的可能性小。

术后HP的治疗主要包括补充钙剂和维生素D，静脉补充钙剂者优先推荐葡萄糖酸钙，10%葡糖酸钙20ml溶于5%葡萄糖液100ml中静脉滴注，或10%葡糖酸钙10～20ml于10～20min静推；口服钙剂优先推荐碳酸钙，每次补充元素钙500～1 000mg，2～3次/d。由于缺乏PTH，活性维生素D生成受阻，可采用分次口服骨化三醇0.25～2μg/d补充活性维生素D；或口服阿法骨化醇0.5～3.0μg/d补充，在补充活性维生素D时补充普通维生素D可使血钙更加稳定。需注意的是长期高剂量的钙剂和维生素D可引起高钙血症，导致异位钙化和肾结石，用药期间需监测血钙水平，定期复查肾脏彩超或CT。此外低镁血症可使PTH分泌和生理效应均减低，使低钙血症不易纠正，若存在低镁血症可予10%硫酸镁10～20ml缓慢静注或口服氯化镁3g/d，用药期间应注意心电监测避免心律失常的发生[5,16]。对于难治性慢性HP患者可采用激素替代治疗。在目前的临床研究中，用于HP治疗的PTH及其类似物为rhPTH1-34(Teriparatide)和rhPTH1-84(Natpara)，前者作为一种合成代谢药物，目前临床上仅在骨质疏松症患者中应用，后者于2015年获得FDA批准用于治疗HP，推荐起始剂量50μg/次，1次/d，用药期间注意元素钙及活性维生素D的减量，每3～7d监测血钙水平，每4周调整rhPTH1-84剂量，使血钙维持在正常低值水平，但由于其昂贵的价格及存在的高/低钙血症、肌肉骨骼症状、胃肠道症状等不良事件，目前其应用时机、使用疗程、获益与危害之间的平衡等有待进一步研究[5,17]。

颈前手术是HP最常见原因，术后HP发生率较高，围手术期多种因素均可影响术后HP的发生，结合此患者自身桥本氏甲状腺炎、术中误切1枚甲状旁腺后虽及时种植，以及广泛的淋巴结清扫范围等几项危险因素，使术后HP的发生风险增加。此外，在此患者的诊疗过程中无论是术前还是术后均未进行血清25(OH)D的监测，不能判断患者低钙是否同时存在25(OH)D水平缺乏。今后应同时监测血钙、磷、PTH及25(OH)D，明确低钙原因。若低钙情况下血PTH未升高5～10倍，仍需考虑HP。因此，在临床工作中，对行颈前手术尤其是甲状腺手术的患者，术前需评估甲状腺、甲状旁腺的功能，围手术期尽量规避危险因素，术后HP患者往往以低钙血症为主要临床表现，术后及时监测血钙、iPTH水平，对于出现低钙血症症状者及时治疗。关于此患者为THPP或PHPP，目前院外1周、2周随访血钙水平虽正常，但仍需继续随访观察。