硬脑膜动静脉瘘单次血管内栓塞治疗的安全性和有效性分析

邱 锋 蔡佩浩 龚 立 孔令军 许乐宜

硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVF），又称硬脑膜动静脉畸形，是以硬脑膜中异常动静脉分流为特征的一类血管性疾病[1～3]，其中存在软脑膜静脉逆行引流（retrograde leptomeningeal venous drainage，RLVD）的病人有较高的颅内出血和脑梗死发生率[4]。目前，血管内治疗（endovascular therapy，EVT）是许多DAVF，尤其是引流至海绵窦和横窦-乙状窦病人的首选治疗方案[5，6]。由于DAVF常累及多条供血血管，并有多个瘘口，需要多次手术。为了避免颅内并发症的风险，我们尝试一次EVT最大限度地闭塞瘘口。本文探讨单次EVT栓塞DAVF的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2005 年4 月至2018 年12月采用血管内栓塞治疗的46 例DAVF 的临床资料，其中男24 例，女22 例；平均年龄（64.1±10.3）岁。颅内出血6例。约80%的DAVF位于海绵窦和横窦-乙状窦，小脑幕、前颅底、上矢状窦及其它部位分别占6.5%、6.5%、4.3%、4.3%。按Borden分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例。

1.2 治疗方法10例采用动脉入路，20例采用静脉入路，16 例采用动静脉联合入路。均在全麻下使用Onyx 胶栓塞。动脉入路时，采用Seldinger 技术行左侧股动脉穿刺，5F造影导管超选进入瘘口的主要供血动脉造影。静脉入路时，穿刺右侧股静脉，将6F指引导管超选经颈内静脉-岩下窦眼静脉途径或颈外静脉-面静脉-眼静脉途径至瘘口处。

1.3 栓塞结果评估方法术后即刻造影明确分流情况：1 级，完全闭塞；2 级，轻微残余分流；3a 级，明显残余分流（部分闭塞）；3b级，RLVD残留。首次造影后7 d 重新评估分流状况，对3a、3b 级病例，择期二次治疗。术后6个月DSA评估复发情况。

2 结果

2.1 初始治疗结果首次治疗后造影显示分流情况：1 级22 例，2 级20 例，3a 级3 例，3b 级1 例。4 例3 级病人二次治疗后6 个月造影显示瘘口完全闭塞。Borden 分型Ⅰ型2 例、Ⅲ型1 例，为3a 级，均有多瘘口。Borden 分型Ⅱ型1 例为3b 级，因基础疾病不能耐受长时间全麻。Borden 分型Ⅱ型、Ⅲ型34 例中，33例（97.1%）首次治疗后RLVD改善（表1）。术后发生颅神经麻痹3例。

表1 硬脑膜动静脉瘘单次血管内栓塞术后造影结果（例）

2.2 随访结果术后随访7～96个月，平均23个月。1例发生静脉窦狭窄，行血管成形术。1例因手术相关颅内出血致脑积水，行脑室-腹腔分流术。随访期间未发生与DAVF相关的卒中或死亡，4例复发。

3 讨论

本文91.3%的病例单次栓塞治疗后实现完瘘口全闭塞或仅轻微残余分流；97.1%的Borden 分型Ⅱ、Ⅲ型病例单次栓塞治疗后RLVD 改善。本文78.3%的病人优先选择动脉入路，Borden分型Ⅱ、Ⅲ型病人选择静脉入路。另外，需要动脉入路治疗的海绵窦区DAVF，我们选择双侧颈内静脉入路，以有效地到达进行栓塞。在单次治疗时，即使有多个瘘口，经静脉入路也可以直接终止异常引流。然而，我们不建议填塞静脉窦或仅仅闭塞危险的瘘口。超选择性闭塞瘘口是可行的、有效的，并且可以保留正常的静脉引流[7]。超选择性闭塞具有很大的优势：可以用少量的胶进行选择性地闭塞，减少胶反流或异常弥散导致的并发症[8～10]。

图1 硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞前后影像

据报道，当初次栓塞治疗后未完全消除分流时，RLVD 仍然存在，病人症状往往会恶化[11]。van Dijk等[12]报道伴有残余RLVD 的Borden 分型Ⅱ、Ⅲ型DAVF病人年病死率为10%，卒中等不良事件的发生率为15%/年。这明显高于未破裂脑动脉瘤和脑动静脉畸形的年破裂率[13，14]。本文结果显示单次栓塞治疗可使分流和/或RLVD 完全消失。另外，本文随访显示4 例（8.7%）复发。与先前报道的DAVF 长期复发率（9.5%～21%）相比[11，15]，本文效果更佳。文献报道，Borden 分型Ⅰ型病例发展为RLVD 或转化为Ⅱ、Ⅲ型的概率低，在（1%～4%）/年；Ⅰ型病人治疗的主要目的是改善临床症状[16]。然而，如果闭塞不完全，症状仍然存在，而且由于血流动力学的改变，可能会使进一步治疗变得更加困难[17]。我们认为，单次栓塞治疗有助于降低这些风险。

总之，单次血管内栓塞治疗DAVF 的成功率较高，可有效闭塞瘘口，有助于预防卒中事件。