老年颅脑损伤肠内营养病人并发误吸的危险因素分析

郝 丹 和青森

颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）常出现高分解、高代谢状态，导致负氮平衡，而且病人多存在意识障碍，经口进食难度大；所以，需营养干预。相比肠外营养，肠内营养提供的营养素更全面，更符合胃肠道生理特点，并发症更少，应用时间更长[1，2]。由于受胃肠道功能障碍、贲门括约肌松弛以及意识障碍等因素的影响，TBI 病人肠内营养时易发生误吸，尤其老年人或机械通气的病人[3]。本文探讨老年TBI 病人进行肠内营养时发生误吸的危险因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2021 年6 月至2022 年6月收治的236例老年TBI的临床资料。纳入标准：影像学检查证实TBI；发病6 h 内入院，住院时间超过48 h；入院24～48 h 给予肠内营养支持（鼻肠管或鼻胃管营养泵泵入；肠内营养时间超过7 d；年龄≥60岁。排除标准：合并其他危及生命的疾病；入院48 h内死亡；合并肿瘤；长期接受免疫抑制剂治疗；临床资料不完整。

1.2 误吸的判定标准[4，5]肠内营养7 d 内，出现以下情况的任意一项，即判定为误吸：①肠内营养支持过程中出现呼吸加快、呛咳等症状，口鼻腔具有可见的营养液残留；②检测呼吸道分泌物显示pH 值<7；③气管镜检查可见胃内容物或呼吸道分泌物中胃蛋白酶阳性。

1.3 危险因素的选择①基础资料，包括年龄、性别、体质指数、创伤原因、意识状况等；②病情严重程度（入院后24 h 评分最差）：急性生理与慢性健康评估量表Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evalua⁃tion Ⅱ，APACHEⅡ）评分；③治疗相关因素，包括持续应用镇静药、肠内营养时体位、鼻饲置管长度、机械通气；④血液学指标，包括血小板、单核细胞计数、中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）；⑤营养状况。采用GCS 评分评估意识状况，≤14分为意识障碍[10]。采用危重症营养风险量表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）评分评估营养状况，<5分为低营养风险，≥5分为高营养风险[11]。

1.4 统计学分析应用SPSS 23.0软件分析；计数资料采用χ2检验；采用多因素logistic 回归模型分析误吸的影响因素；以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 误吸的发生率肠内营养7 d 内，58 例（24.58%）发生误吸，178例（75.42%）未发生误吸。

2.2 误吸的危险因素单因素分析显示，年龄、意识状态、APACHEⅡ评分、NLR、营养风险、肠内营养体位、鼻饲置管长度与肠内营养并发误吸有感（P<0.05；表1）。多因素logistic 回归分析显示，APACHEⅡ评分>18 分、意识障碍、高营养风险是老年TBI 肠内营养病人发生误吸的独立危险因素（P<0.05；表2），肠内营养时床头抬高、鼻饲置管长度>85 cm是保护因素（P<0.05；表2）。

表1 老年颅脑损伤肠内营养病人并发误吸危险因素的单因素分析

表2 老年颅脑损伤肠内营养病人并发误吸危险因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 TBI病人误吸情况TBI 病人早期肠内营养对增强免疫功能、促进恢复、减少并发症、减少住院时间有显著改善作用，但其并发症不容忽视，其中以误吸较常见[6]。单纯误吸并不会导致严重后果，但误吸性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等明显增加病人病死率[7]。研究显示，ICU 病人误吸发生率可高达90%，而神经外科病人误吸的风险更高[8]。目前，文献报道的肠内营养病人误吸发生率有较大差异，低的为9.46%[9]，也有高达20%，甚至以上[4，5]。本文TBI病人肠内营养并发误吸发生率为24.58%。这提示TBI病人早期肠内营养发生误吸的发生风险不容忽视。

3.2 误吸的影响因素

3.2.1 肠内营养时体位 平卧位或腹压增高易导致食物反流，发生误吸的风险显著增高[10]。程艳爽等[11]报道，床头抬高30°或45°可显著降低昏迷病人误吸风险。这提示肠内营养病人应注意体位，采用非半卧位时，应警惕误吸。

3.2.2 APACHEⅡ评分APACHEⅡ是危重急症病人病情评估的最常用方法，一般状况下，超过16 分即认为病情危重。研究显示，APACHEⅡ评分可预测重型TBI 病人院内死亡风险[12]。APACHEⅡ评分增高是肠内营养误吸的危险因素[4，5，9]。推测原因：重症病人进行创伤性操作的风险大，导致误吸的概率高。

3.2.3 意识障碍 文献报道，合并意识障碍病人出现误吸的风险显著升高[5]。可能原因：意识障碍后咽喉处肌肉处于松弛状态，易发生食物反流，加上咳嗽等气道保护性反射减弱的影响，易导致误吸。

3.2.4 鼻饲置管长度 鼻饲置管长度是肠内营养时误吸的重要影响因素[13]，增加鼻饲管长度有助于减少误吸[14]。本文结果显示鼻饲置管长度>85 cm 是TBI肠内营养病人误吸的保护因素。

3.2.5 营养风险 由于创伤及手术的原因，TBI病人发生营养不良的风险较高，特别是老年人，胃肠功能弱，吸收功能差，营养不良更常见，而营养不良明显增加死亡风险[15]。营养不良或高营养风险病人病情可能更严重，机械通气、气管切开等有创操作更多，发生误吸风险也随之增高。

总之，老年TBI 病人进行肠内营养发生误吸风险较高，应仔细评估APACHEⅡ评分、意识、营养风险等危险因素，并采取针对性措施；建议采用头部抬高体位、深度置管，有助于降低误吸风险。