儿童去骨瓣减压术后早期颅骨成形术的疗效分析

黄 涛 伊江浦 杨 晨 田启龙 屈 延 王举磊

颅骨缺损对儿童大脑功能和形状都有影响[1，2]。儿童颅骨缺损的病因，包括创伤、感染、肿瘤、血管畸形及先天性颅骨缺损，如脑膨出。无论何种病因，颅骨缺损需手术修补。颅骨成形术是神经外科常见的手术，但儿童颅骨成形术的时机存有争议。2016 年10 月到2020 年12 月早期颅骨成形术16 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料16例中，男12 例，女4 例；年龄2～13岁，平均6.4岁。1例血管畸形，15例颅脑损伤；采用钛网10 例，聚醚醚酮6 例。成形术前3 例出现脑膨出，1例出现硬膜下积液。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 颅骨缺损部位及大小颅骨缺损位于右侧额颞顶部7例，左侧额部1例，左侧额顶部1例，左侧额颞顶5 例，左侧颞顶枕部1 例，右侧颞顶部1 例。缺损范围6.18 cm×5.12 cm～16.53 cm×14.71 cm。

1.3 术前影像检查及材料制备术前行头颅64排CT薄层扫描及刻光盘，详细记录颅骨缺损信息，再将颅骨缺损信息传到相关公司，采用数字化三维成型制作钛网。

聚醚醚酮材料的制备：我院3D打印中心得到需要修补的颅骨片数据，于修补材料表面设计孔洞和固定预留孔，后期用于材料的固定，运用FDM 3D打印机打印。打印结束后，进行热处理、去支撑、表面打磨及超声清洗。

1.4 手术方法均在去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨成形术。16 例采用气管插管全身麻醉，切开皮肤前给予0.1%的肾上腺素生理盐水分层浸润麻醉。原切口切开皮肤，同时剪去皮缘瘢痕组织。在帽状腱膜下游离皮瓣，涉及颞肌，需将颞肌游离，后将颞肌置于修补材料外表面，完全暴露缺损部位。钛网成形时，应将钛网与颅骨边缘紧密贴合，用钛钉将钛网固定在颅骨表面。聚醚醚酮成形时，用磨钻磨颅骨边缘，便于聚醚醚酮材料精准吻合，用聚醚醚酮连接片及钛钉固定聚醚醚酮材料。头皮下放置引流管，固定颞肌，逐层缝合皮下组织及头皮。

1.5 随访及观察指标采用电话及门诊预约，记录随访时间。记录术后复查CT 情况，有无硬膜外出血、硬膜下出血、硬膜外积液及硬膜下积液、切口感染等。记录随访时头颅外观有无畸形，材料有无外露、畸形及凹陷等。

2 结果

2.1 成形术结果16例术后切口一期愈合，无红肿、感染，术后复查头颅CT 并三维重建，显示颅骨成形材料塑形满意，骨窗边缘贴合紧密。3 例脑膨出术后未出现意识障碍、功能障碍及颅内压增高症状；1例硬膜下积液术后积液吸收。16例均痊愈出院。

2.2 随访结果术后随访8～48 个月，其中3 例2～3 岁患儿随访36～48 个月。头颅外观无畸形，面部双侧对称，切口愈合良好。9 例钛网成形患儿复查头颅CT并三维重建显示颅骨与钛网骨窗边缘贴合紧密，未出现凹陷、变形等，无头皮刺痛、卡压；1例因摔倒致头部再次受伤，使钛网凹陷变形；6例聚醚醚酮成形术后复查头颅CT 并三维重建显示聚醚醚酮完整镶嵌在颅骨缺损处，贴合紧密，未出现畸形。

2.3 典型病例3岁8个月男孩，2017年5月因颅脑损伤在外院行左额颞顶部去骨瓣减压术。术后2个月复查CT示左侧额颞顶部硬膜下积液（图1A）；术后7个月复查CT 示左侧额颞顶部硬膜下积液有所吸收（图1B～D）。为行颅骨成形术于2017 年12 月转入我院，完善术前准备，给予钛网颅骨成形术治疗。成形术后1 个月，复查头颅CT，无颅内出血，植入物固定良好，与缺损部位贴合紧密，左侧额颞顶部硬膜下积液完全吸收（图1E、1F）。随访3年，患儿头颅面部发育正常，双侧对称，切口愈合良好，未出现钛网外露、头皮卡压痛。

图1 幼儿去骨瓣减压术后早期钛网颅骨成形术前后影像

3 讨论

儿童颅骨缺损的病因与成人相同，主要是创伤、脑血管畸形及其他原因导致颅内压增高，最终行去骨瓣减压术[3]。缺失颅骨保护的大脑，暴露于大气压下，颅内压力不平衡，可能引起脑组织移位、脑脊液动力学紊乱及脑血流灌注异常[4]，轻者出现头痛、眩晕、易激惹，重者出现癫痫，甚至导致患儿产生脑积水、脑膨出等。本文3 例去骨瓣减压术后出现脑膨出，1例出现硬膜下积液。颅骨缺损还可导致头颅畸形，极易引起患儿生理及心理问题，影响患儿身心健康；同时，因患儿保护性差，好动，易摔倒，极易导致颅脑再次受损。本文1例钛网成形术患儿因摔倒致头部再次受伤，使钛网凹陷、变形，由于钛网保护，患儿大脑免于再次损伤。颅骨成形术可通过改善脑血流、脑脊液流体动力学和脑代谢活动来促进神经功能恢复[5]，还可恢复患儿的头颅美观。

依据中国颅脑创伤外科手术指南[6]，颅骨成形术指征包括：①颅骨缺损>2 cm；②影响美容；③通常在伤后3个月进行颅骨成形术，对于较大颅骨缺损，可适当提前；④对于儿童，出现较大颅骨缺损，影响正常学习和生活，头皮发育良好，可不受年龄限制。本文患儿颅骨缺损范围6.18 cm×5.12 cm～16.53 cm×14.71 cm，缺损范围较大，且头皮发育良好，依据指南达到颅骨成形术指征。但儿童期颅骨成形术一直存有争议。随年龄增长，儿童的生长发育变化较大，成形材料可否稳定在颅骨、头皮有无卡压、面部有无畸形等，是临床关注的焦点。儿童在1 岁内头围增长速度最快，在2 岁内头围增长速度减慢，2 岁后增长速度趋于平稳，至6 岁时基本与成人相同[7]。因此，依据儿童颅骨生长规律，2岁后行颅骨成形术理论可行的[8]。本文患儿年龄2～13 岁，颅骨成形术后随访时间8～48 个月，切口均一期愈合，头颅面部双侧对称，无畸形，钛网成形患儿未出现卡压、头皮痛，聚醚醚酮成形患儿切口边缘整齐；复查头颅CT并三维重建显示，钛网成形材料贴合紧密、未出现松动，聚醚醚酮材料完整镶嵌在颅骨缺损处。

儿童颅骨成形材料包括自体骨、异体骨及异体材料，理想成形材料应具备：组织相容性好，硬度高，成本低、易获得，术后并发症少等。本文16例中，采用钛网10 例，聚醚醚酮6 例。钛网优势包括生物相容性好，耐热，耐腐蚀，术中操作简单，可塑性高；缺点包括钛网外露可卡压头皮，并可能造成感染[9]。聚醚醚酮的优势包括镶嵌式自然轮廓，张力高，弯曲强度高不易变形，导热系数低；缺点包括价格昂贵，镶嵌式修补，术中可能磨出骨窗边缘，手术操作难度较高，术后硬膜下积液、术后感染等[10，11]。本文16例颅骨成形术后均未出现并发症，塑性均满意。

总之，儿童颅骨缺损使大脑缺乏颅骨保护，极易造成大脑再次受损；同时，头颅畸形，对学龄儿童生理及心理产生极大危害。早期颅骨成形术，可以有效保护儿童颅脑再次受损，同时有助于儿童心理及生理的康复。