经静脉入路栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘1例

孙阳阳 杨振兴 万 定 黄德俊 李宗正

1 病例资料

52 岁男性，因间断头痛3 个月伴右眼视物模糊、结膜充血1 周于2020 年7 月14 日入院。体格检查：双眼视力、瞳孔对光反射正常，左眼运动正常，右眼外展受限。头颅CTA 显示右侧颞部头皮下静脉、眶上静脉、右眼上静脉增粗，右眼眼肌肌腹较左侧增粗，颅内脑实质未见异常。DSA示右侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF），供血动脉主要为右侧颈内动脉-海绵窦分支和脑膜中动脉分支，向同侧眼上静脉和海绵间窦引流（图1A、1B）。全麻下，取仰卧位，采用Seldinger 法分别将两套6F 动脉鞘置入右侧股动脉和股静脉内。全身肝素化后，微导管依次经颈内静脉岩下窦途径、面静脉-眼上静脉入路未到达瘘口处。经股静脉-颈外静脉-颞浅静脉-眼上静脉途径将微导管置入瘘口处后，充盈颈内动脉海绵窦段腔内球囊，先经微导管植入1枚弹簧圈，再经向瘘口处缓慢、少量、多次注入Onyx-18 胶约2.5 ml，经颈内动脉和颈外动脉造影显示瘘口和病灶供血动脉、引流静脉均消失。出院时，右眼无结膜水肿，右侧眼球外展轻度受限。术后3个月随访，右眼结膜无水肿，双眼球活动正常；复查DSA显示病灶消失。

图1 经静脉入路栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘

2 讨论

DAVF是在硬脑膜上的动脉与静脉之间自发地形成异常通道，占颅内血管畸形的10%～15%，好发于50 岁以上女性，通常位于硬脑膜窦内或附近结构。当病变发生海绵窦内称为海绵窦区硬脑膜动静脉瘘（cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CS-DAVF），系海绵窦段颈内动脉供应硬脑膜的分支动脉与海绵窦之间自发地形成异常通道，自发性颈内动脉海绵窦总体发生率较低。本文病例由右侧颈内动脉-海绵窦分支、脑膜中动脉供血，属于Barrow 分型D 型，Cognard分型Ⅱa型。

近年来，经岩下窦入路栓塞治疗CS-DAVF 逐渐成为主要的治疗方法，既往文献报道多经颈内静脉-颞浅静脉-眼上静脉栓塞。本文病例存在多个瘘口，未选择经颈内动脉植入Wills覆膜支架或注入ONXY胶，经岩下窦途径未成功。我们考虑病人下颌后静脉与下颌下静脉垂直汇合为面静脉，后者又垂直注入颈内静脉，使导管经塑形后未能成功经颈内静脉进入下颌后静脉。由于微导管经颈内静脉多次探查未能进入面静脉和下颌后静脉，而病人颈外静脉始于下颌角下，收集下颌后静脉、耳后静脉以及枕静脉的静脉血，经右侧注入静脉角或锁骨下静脉。术中微导丝到达下颌后静脉途径比较平顺，因此我们选择经颈外静脉-颞浅静脉-眼上静脉途径栓塞，最终经颈外静脉途径完全栓塞，术后3 个月复查DSA示瘘口消失。当导丝经过颞浅静脉属支眶上静脉与眼上静脉的夹角时，若存在阻力，勿冒然推送导丝，避免损伤静脉。

总之，当经颈内静脉-岩下窦或岩上窦、面静脉-眼上静脉或颈内静脉-颞浅静脉-眼上静脉途径栓塞治疗CS-DAVF失败时，选择颈外静脉-颞浅静脉-眼上静脉途径可以达到完全栓塞。