AOPT-LTL模式强脉冲光治疗玫瑰痤疮的疗效观察

袁嘉晨,高阳,南美兰,金哲虎,金承龙,3

玫瑰痤疮是一种常见的累及面中部的慢性炎症性皮肤病,以持续性红斑、阵发性潮红、丘疹和脓疱为主要的临床表现[1],好发于中年女性,全球发病率约为5%～10%[2]。玫瑰痤疮的病因和发病机制尚未完全明晰,目前认为先天免疫功能异常和血管高反应性是发病的主要原因[3]。由于其病理生理学十分复杂,玫瑰痤疮的治疗充满挑战。

优化脉冲技术(optimal pulse technology, OPT)是光电技术中的一次突破性进展,在治疗血管改变、色素异常和光老化等疾病中均有较好的疗效[4]。区别于传统的利用光热作用诱发组织损伤修复的方法,光调作用为利用激光和发光二极管等光源的非热作用,通过低能量窄谱光源和特定的脉冲方式,在线粒体水平上调节细胞的活性[5-6]。具有促进成纤维细胞增殖,胶原合成,改善皮肤屏障,抗炎和抗血管生成的作用[7]。

基于OPT的光调作用,本课题优化了其治疗模式,采用AOPT-LTL模式,即超光子-应用低能量、三脉冲、长脉宽(advanced optimal pulse technology with low energy, three pulses, and long pulse width),旨在评估AOPT-LTL治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮(erythematotelangiectatic rosacea, ETR)的安全性和有效性,为临床治疗提供参考。并通过皮内注射LL-37构建玫瑰痤疮样小鼠模型[8],观察AOPT-LTL模式对其形态学、组织学及玫瑰痤疮中关键炎性因子表达的影响,探究AOPT-LTL在玫瑰痤疮中的治疗原理。

1 材料与方法

1.1临床治疗

1.1.1临床资料 共纳入16例2022年1月—2022年6月收治于延边大学附属医院医学美容科和苏州美莱美容医院美容皮肤科的ETR患者,诊断主要依据《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识(2016)》[9]。患者平均年龄(31.20±6.70)岁,平均病程(2.73±1.25)年;Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型,Ⅲ型5例(31.25%),Ⅳ型11例(68.75%)。根据临床疗效评估和研究者整体评价(investigator′s global assessment, IGA)的评分判断患者病情的严重程度,共纳入1例轻度ETR患者,12例中度ETR患者和3例重度ETR患者。排除标准:①孕妇和哺乳期女性;②近1个月内应用局部或系统药物治疗玫瑰痤疮者;③合并自身免疫性疾病或严重的器质性疾病者;④瘢痕体质者;⑤近1个月有日光暴晒史者。所有患者均签署了知情同意书,研究通过了延边大学附属医院伦理委员会的批准。

1.1.2治疗方法 清洁面部皮肤,将常温凝胶均匀涂抹于治疗区域,采用M22(科医人,美国)治疗仪进行治疗,应用AOPT-LTL模式:滤光片590/640 nm,能量密度10～16 J/cm2,三脉冲输出模式,脉冲宽度分别为8 ms、6 ms和6 ms,脉冲延迟35～40 ms,关闭冷却装置,具体参数结合患者的Fitzpatrick 皮肤类型及病情恢复情况进行调节。治疗结束后进行常规护理,嘱患者注意防晒和保湿,治疗间隔为2周。治疗期间联合口服药物治疗(复方甘草酸苷片,日本)。每次就诊时记录不良反应,治疗结束后随访3个月。

1.1.3疗效评估 治疗前后应用VISIA皮肤检测仪(Canfield, 美国)和皮肤镜(Dr.Camscope, 韩国)获取临床照片,由两位未参与本研究的皮肤科医生进行IGA评估。

临床疗效判定标准:治愈为红斑及毛细血管扩张消退≥90%;显效为红斑及毛细血管扩张消退60%～89%;改善为红斑及毛细血管扩张消退30%～59%;无效为红斑及毛细血管扩张消退<30%。有效率=(治愈例数+显效例数)/总例数×100%。

IGA评分标准[10]:根据患者病情共分为5个等级(0～4分)。0分:无症状;1分:轻微;2分:轻度;3分:中度;4分:重度。

1.2动物实验

1.2.1实验动物 7周龄雌性BALB/c小鼠15只,18～22 g,购自延边大学动物实验中心(吉林,中国),许可证号SCXK(吉)2017-0003。抗菌肽LL-37由吉尔生化公司(上海,中国)合成。实验取得了延边大学动物保护委员会的批准。

1.2.2造模与评估 小鼠在适宜环境下稳定1周后进入实验。分为空白组(注射纯水)、模型组(注射LL-37)和AOPT-LTL组(注射LL-37后行AOPT-LTL治疗),每组各5只。实验开始前48 h剔除小鼠背部毛发,用纯水充分溶解LL-37(320 μmol/L)。模型组和AOPT-LTL组小鼠剃毛部位皮内注射40 μL的LL-37(0.5 mL胰岛素注射器),空白组小鼠仅皮内注射纯水。间隔12 h注射1次,共注射4次。末次注射12 h后开始治疗,应用AOPT-LTL模式,治疗间隔为24 h,共治疗3次。末次注射后12 h和治疗结束后12 h,应用相机和手持皮肤镜(ILLUCO, 韩国)采集照片。根据红斑程度和红斑面积评估皮损的严重程度。红斑程度评分以0～4分表示,0分:无红斑;1分:红斑隐约可见;2分:淡红斑,边界模糊;3分:红斑明显且边界清晰;4分:红斑颜色深且边界清楚。应用Image J软件测量红斑面积。治疗结束12 h后将小鼠麻醉后处死,取皮肤组织标本行HE染色和免疫组织化学染色。

2 结果

2.1AOPT-LTL模式的临床疗效 16例患者均完成治疗和随访,治疗次数为5～9次[平均(6.90±1.37)次]。经AOPT-LTL治疗后患者病情均得到不同程度的改善,典型的治疗效果见图1,AOPT-LTL治疗后患者红斑范围明显缩小,红斑程度明显下降。

图1 治疗前后患者面部皮损情况(VISIA皮肤检测仪)

皮肤镜照片(图2)显示,扩张的毛细血管数目明显减少,且管径变细,提示AOPT-LTL治疗可显著改善患者的血管情况。

疗效评估分数显示,在16例患者中,2例(12.50%)患者病情得到治愈,11例(68.75%)患者为显效,3例(18.75%)患者病情得到改善,治疗有效率达81.25%。患者治疗前IGA评分3.12±0.50,治疗后IGA评分1.13±0.64,治疗前后评分差异有统计学意义(t=10.24,P<0.01)。个别患者在治疗结束后出现一过性红斑和轻度红肿,症状在1～2d后消退。随访3个月,其中2位患者病情稍有反复,但与治疗前相比,病情仍明显改善。

Before treatment, natural light; Before treatment, polarized light; After treatment, natural light; After treatment, polarized light

2.2AOPT-LTL对LL-37诱导的小鼠玫瑰痤疮样皮损的影响 末次注射后12 h, 空白组小鼠皮肤未见明显改变,模型组和AOPT-LTL组小鼠背部均形成了中央水肿或坏死结痂的红斑,伴大量的血管扩张。治疗结束后,AOPT-LTL组小鼠皮损改善情况明显优于模型组(图3)。对小鼠皮损的红斑程度和红斑面积进行评分,结果显示AOPT-LTL组小鼠的红斑程度和红斑面积评分均显著低于模型组(t=9.33、10.45,P<0.01),见图4。

2.3AOPT-LTL对玫瑰痤疮样小鼠组织学的影响 HE染色结果示,AOPT-LTL组胶原纤维排列顺序较模型组规整,且扩张的血管数目显著下降。在高倍视野下对炎性细胞进行计数,结果提示,AOPT-LTL治疗可缓解LL-37诱导的炎性细胞浸润,应用Image J 软件进行量化评估,差异有统计学意义(t=14.50,P<0.01),见图5。

2.4AOPT-LTL对玫瑰痤疮相关炎性因子表达的影响 利用免疫组织化学法对玫瑰痤疮相关炎性因子进行染色,如图6所示,AOPT-LTL治疗显著抑制了玫瑰痤疮中的经典先天免疫因子Toll样受体2(toll-like receptor 2, TLR2)、抗菌肽(cathelicidin antimicrobial peptide, Camp)的表达(t=10.48、17.84,P<0.01)。此外,AOPT-LTL治疗显著降低了TLR2下游炎性因子白介素-6(interleukin 6, IL-6)和肥大细胞相关因子基质金属蛋白酶-1(matrix metalloprotein 1, MMP-1)的表达(t=14.45、13.30,P<0.01)。

图3 各组小鼠皮损对比

3 讨论

本研究运用OPT的光调作用治疗玫瑰痤疮。选用590/640 nm滤光片,在这个波长范围内,HbO2和Hb对能量具有较高的吸收率,且提高成纤维细胞活性的作用效果最为明显。利用较低的能量,以期诱导光调作用的产生,并减少不良反应的发生。将脉宽延长,以三脉冲形式释放,使靶目标充分、温和的吸收能量。本研究通过临床治疗和动物实验证实了AOPT-LTL模式在玫瑰痤疮的治疗中具有显著的疗效,且安全性较高。

先天免疫功能异常被认为是玫瑰痤疮发病的关键环节[3]。TLR2在感知外部刺激或被触发因子激活后在表皮中出现过表达,可刺激丝氨酸蛋白酶(kallikrein 5, KLK5)的产生,进而增加Camp的表达[11]。TLR2、KLK5和Camp被认为是玫瑰痤疮发病机制中的主要因子和疾病治疗中的重要靶点[12]。LL-37是Camp的活性形式,兼具促炎和促血管生成的作用,是目前基础实验中最常用的小鼠造模介质[13]。与以往文献[8,13]报道的结果一致,在本研究中,小鼠皮内注射LL-37后出现了红斑和大量毛细血管扩张,形成了类似玫瑰痤疮样的皮损。此外,TLR2可通过激活NF-κB,上调IL-6等炎性因子的表达。LL-37可诱导肥大细胞的脱颗粒,释放MMP-1等炎性因子[14]。在本研究中,小鼠注射LL-37后,参与玫瑰痤疮发病的先天免疫因子(TLR2、Camp)、促炎细胞因子IL-6和肥大细胞相关因子MMP-1的表达均出现显著升高。

Note: **P<0.01.

Note: **P<0.01.

近年来,学者们不断发现光调作用具有明确的抗炎效应,可通过降低炎症介质的表达,在脊髓炎、神经病变、关节炎等多种炎症性疾病中发挥确切的疗效[15-16]。本研究结果显示,AOPT-LTL治疗可显著降低LL-37诱导的TLR2、Camp、IL-6和MMP-1的高表达。HE染色结果进一步证实了AOPT-LTL治疗对炎性细胞具有抑制作用。因此,笔者认为AOPT-LTL可能通过抗炎和免疫调节作用治疗玫瑰痤疮。此外,推测在AOPT-LTL模式的光调作用下,可通过提高成纤维细胞活性和促进胶原合成,使胶原重塑而改善真皮结构,修复由于血管壁间胶原纤维黏附力下降而导致的血管变宽和暴露,并降低炎症介质外渗,从而安全且有效的治疗ETR。

综上所述,根据临床治疗和动物实验的结果,证实了AOPT-LTL在治疗ETR中疗效确切,安全性较高,值得临床应用及推广。