中西医结合治疗胫前型营养不良型大疱性表皮松解症1例

邹旭辉,杨瑾,冯天宇,乔博亚,欧阳晓勇,王丽芬,杨雪松

1 临床资料

患者男,48岁。40年前无明显诱因双下肢出现丘疹、水疱,因皮损较少,未予重视及正规治疗,近10年皮损渐增多,搔抓后水疱易破溃,多数皮损可自行消退,退后易形成瘢痕及色素沉着,发病后多次外院诊断为疱疹病毒感染、天疱疮、湿疹等疾病,治疗效果不佳,病情时轻时重,为进一步治疗收入本院。否认既往慢性基础疾病、传染病史。体检:一般情况良好,系统检查无特殊。中医四诊:感胸闷腹胀,渴不多饮,舌红、苔黄腻,脉濡数。皮肤科情况:双侧足背、胫前红斑、水疱、瘢痕及粟丘疹,可见甲营养不良伴部分趾甲脱落,尼氏征阴性(图1)。口腔黏膜、牙齿、双眼、双耳未见异常。辅助检查:手、足部真菌镜检均阴性。皮肤组织病理示:(右下肢取材)表皮角化过度,表皮下见一裂隙,真皮浅层细血管增生伴纤维细胞增生,裂隙旁见粟丘疹样角质囊肿(图2),直接免疫荧光:阴性。家系调查(图3):先证者家族4代人中有6例类似表现者,男女各3例,所有均在少年时期即发病,皮损均以双小腿胫前为重,伴有指、趾甲萎缩改变或脱落,均无牙齿、眼、耳发育异常。先证者、母亲、舅舅病情随年龄增长趋向加重,其余亲属成年后病情趋向好转,仅春夏季出现少量皮损及瘙痒症状。诊断:胫前型营养不良型大疱性表皮松解症。

图1a～1c 足背、双胫前皮损,皮损可见水疱、瘢痕及粟丘疹,可见甲营养不良伴部分趾甲脱落

图2 皮肤组织病理(右下肢取材):表皮角化过度,表皮下见一裂隙,真皮浅层细血管增生伴纤维细胞增生,裂隙旁见一粟丘疹样角质囊肿(HE×100);图3 家系图

治疗:予口服盐酸多西环素胶囊0.1 g 2次/d;皮损处外用卤米松三氯生乳膏、维A酸乳膏 2次/d;根据舌脉象中医辨为湿热并重证,予甘露消毒丹加减,组方:豆蔻15 g(后下)、广藿香15 g、茵陈15 g、滑石粉20 g(包煎)、川木通15 g、石菖蒲15 g、黄芩15 g、连翘15 g 、浙贝母20 g 、射干15 g、薄荷15 g (后下)、乌梢蛇15 g(煎服方法:将待煎药物装入专用的药袋内,放入煎药机煎煮罐中,添加清水直至药袋被完全浸没,浸泡30 min 后,然后开始煎煮,煎煮温度设置为120 ℃,压力值为0.1 MPa,30 min后将汤剂按150 mL/袋分装,每剂4袋。于餐后30 min温服,2次/d,每次1袋,1剂服2 d),患处配合本院自煎消炎润肤散1次/d熏洗,组方:白头翁30 g、龙胆草30 g、仙鹤草30 g、苦参30 g、香薷30 g、茵陈30 g(煎法:加清水2 000 mL浸泡1 h后煎煮至沸腾15 min,去滓,取汁1 500 mL冷却至42 ℃)1次/d熏洗治疗。经中西医结合治疗1周后,患者瘙痒、疼痛症状明显缓解,双下肢水疱完全干涸,糜烂面愈合后逐渐出现较多米粒大小白色粟丘疹,并感口舌咽干,胸膈满闷不适,舌红少津,苔薄黄,脉细数,四诊合参辨为温燥袭肺证,内服中药改予清燥救肺汤加减,组方:石膏30 g(先煎)、桑叶15 g、北沙参30 g、燀苦杏仁15 g、火麻仁15 g、麦冬30 g、枇杷叶15 g、阿胶5 g(烊化)、泽兰15 g、广藿香15 g、黄芪30 g、土茯苓50 g、白花蛇舌草30 g(煎服方法同前内服方),盐酸多西环素胶囊减量为0.1 g 1次/d,患处继予院自煎消炎润肤散每日熏洗治疗,卤米松/三氯生乳膏、维A酸乳膏减为1次/d外用,继续治疗5 d后出院。

出院后每2周定期随访,口服、外用中药根据辨证继用前方,多西环素胶囊减量为0.1 g 隔日1次口服,皮损处继予卤米松/三氯生乳膏、维A酸乳膏隔日1次外用,中药熏洗1次/d治疗。出院1个月后双下肢皮损基本消退(图4),嘱患者继服多西环素胶囊0.1g 隔日1次,中药继服2周后停药,停用卤米松/三氯生乳膏、维A酸乳膏,改用本院自制紫连膏(成分:紫草、地黄、黄连、当归、虎杖、蒲公英、龙胆、黄芩、黄柏、紫花地丁、白蔹、冰片,适量医用凡士林)2次/d外用维持治疗,随访至今病情平稳无加重。

图4 出院1月后双下肢皮损基本消退

2 讨论

大疱性表皮松解症(epidermolysis bullosa, EB)分为遗传性和获得性两种。遗传性EB根据组织病理水疱位置不同分为三型:①单纯型EB;②交界型EB;③营养不良型EB(dystrophic epidermolysis-bullosa, DEB);④混合型EB (Kindler 综合征)。胫前型 DEB (pretibial dystrophiy epidermolysis bullous, DDEB-Pt 或 RDEB-Pt) 是DEB的一种少见亚型,根据遗传方式可分为常染色体显性遗传型(DDEB-Pt)与常染色体隐性遗传型(RDEB-Pt)。DDEB是由于COL7A1基因突变导致其编码的Ⅶ型胶原蛋白缺乏或功能障碍所致,临床特点为:①发病年龄3～24岁;②皮损大部分位于胫前,自觉瘙痒较重并伴甲营养不良;③病情呈慢性进行性发展,尤其进人青春期后加重[1]。

先证者家系中连续3代均有患者,病情程度轻重不一,男性或女性患者的子女近一半均患病,家族中无临床表现者与正常人结婚后子代不发病,符合常染色体显性遗传的遗传规律,结合患者临床表现和组织病理结果支持诊断为DDEB。患者还需与DDEB的其他亚型(白色丘疹样型、Cockayne-Touraine型、痒疹样型)相鉴别,胫前型与上述亚型相比具有皮损较为局限且主要位于胫前的特点[1]。本家系中所有患者均为幼年起病,早期皮损均以双侧胫前为重,皮损均表现为水疱、大疱,愈后易遗留瘢痕及白色粟丘疹。母亲、舅舅病情随年龄增长趋向于加重,考虑可能与医疗条件缺乏有关。同辈姐妹病情随年龄增长趋向缓解,但先证者成年后无自行缓解倾向,其与同辈姐妹是否为相同DDEB亚型尚待进一步证实。

大疱性表皮松解症类似中医病症“胎赤”,又名“胎风”,出自清·吴谦《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》:“胎赤者,因孕妇过食辛热之物,以致毒热凝结,蕴于胞中,遂令小儿生下头面、肢体赤若丹涂,故名曰胎赤。中医皮肤科赵炳南老先生认为:本病可因先天亏损胎元不足,禀赋不充,脾肾阳虚,或因禀受胞中遗湿、遗热、遗毒,复受外界搓擦而发为病变[2]。湿邪壅滞于内,郁久化热,阻于肌肤,则表现为皮肤红斑、水疱、糜烂;湿热生风,故自觉瘙痒;湿邪重浊,其性趋下,见皮损以双胫前为重;湿邪缠绵,致患者病情反复发作、迁延不愈。故首诊治以清利湿热,祛风止痒为法,予甘露消毒丹加减,方中以滑石、茵陈、黄芩为君药,燥湿清热解毒,藿香宣透上焦之湿,白蔻仁、石菖蒲宣化中焦之湿;茵陈、滑石、木通渗利下焦之湿,从三焦分消以治湿,另用薄荷、连翘、射干、黄芩、川贝母清热解毒以治热,达到上解、中化、下利之功,再加乌梢蛇搜风通络,解毒止痒。1周后患者瘙痒、疼痛明显缓解,双下肢水疱干涸、糜烂面愈合,但出现口舌咽干、胸膈满闷等表现,可知湿邪已解大半,而苦燥之品可伤阴液,故现气阴两伤之证,治以滋阴清燥益气为法,改予清燥救肺汤加减,加土茯苓、泽兰、广藿香除未尽之湿,白花蛇舌草解毒散结,乌梢蛇搜风通络,黄芪走表补益肺脾之气,则湿邪自除。上述两方补泻兼施,宣中有清,清中有润,润中又兼补,使湿邪并除,气阴得复。

以往对DDEB的治疗无特效方法,需尽量减少摩擦和压迫防止外伤,对水疱、大疱样皮损应预防感染减少瘢痕形成[3]。系统使用苯妥英钠、沙利度胺、维A酸类、四环素类、糖皮质激素类药物并联合外用糖皮质激素、维A酸制剂对部分患者有效[4-5],但长期使用上述药物均有一定副作用,应以个性化治疗为主。近期有报道皮内注射异体成纤维细胞可增加Ⅶ型胶原和锚定纤维数量[6],JAK抑制剂托法替尼[7]、环孢素[8]也有治疗成功的报道,以上疗法有望改善目前的治疗困境,但也存在价格昂贵、难以推广等弊端,制约了临床中的应用。中医药是我国传统文化的瑰宝,部分西医疗效不佳的少见病、遗传病,运用中医思维进行辨证论治或中西医结合治疗常能“减毒增效”并减轻患者经济负担。本例患者尝试中西医结合治疗取得了满意疗效,值得临床借鉴。