司库奇尤单抗治疗连续性肢端皮炎1例

龙小燕,马小丫,何思嘉,葛曼,蔡孟韩,于继鹏,张峻岭

1 临床资料

患者男,42岁,双手指末端红肿,伴左食指甲下反复脓疱6年余。患者6年前无明显诱因出现双手指末端红肿,伴脱屑及瘙痒,以左手食指及右手拇指为著,左手食指指甲下反复出现脓疱,曾就诊于多家医院,具体用药不详,治疗后患者自觉症状无明显改善。既往体健,否认食物、药物过敏史,否认个人及家族银屑病史及其他家族遗传病史。体格检查:生命体征平稳,一般情况尚可,各系统检查无异常。皮肤科情况:双手指末端红斑,色暗红,伴轻度肿胀及角化、脱屑,左手食指可见甲床红斑、轻度肿胀,其上可见大小不等多发脓疱,甲板失去光泽、增厚,部分甲板脱落。行真菌检查提示阴性,左手脓疱处病理活检可见表皮角化过度伴不全,呈银屑病样增生,棘层轻度肥厚,表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱,棘层上部可见Kogoj微脓肿,真皮浅层血管扩张,血管周围炎症细胞浸润,组织病理学特征符合连续性肢端皮炎改变(图1)。

结合患者的临床症状、病史、体征及实验室检查,考虑诊断连续性肢端皮炎明确,予口服中药制剂、氨肽素及维A酸胶囊(最大剂量为30 mg 1次/d,治疗期间剂量根据患者病情有所调整),间断口服左西替利嗪片、地氯雷他定片,外用卡泊三醇倍他米松凝胶、卤米松治疗。

图1 组织病理:表皮角化过度伴角化不全,呈银屑病样增生,棘层轻度肥厚,表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱(HE×50)

1年后,患者症状较前稍好转,但左手甲床脓疱反复出现,双手指仍有红斑及轻度肿胀,考虑换用生物制剂治疗。行初次生物制剂筛查无明显禁忌症,经患者知情同意后,于接受治疗起第0、2、3、4、6周(由于疫情原因未能坚持每周治疗)予皮下注射司库奇尤单抗300 mg治疗,后每4周接受一次治疗,每次剂量为300 mg,未合并应用其他治疗。至治疗第4周(第4次用药前),患者诉瘙痒、脱屑较前明显改善,双手指末端红肿较前消退,左手食指指甲变薄,甲根长出部分正常新甲,甲床积脓较前减少且无新发脓肿,患者自行剪除部分脱落甲板。至治疗后第39周,患者自诉瘙痒、脱屑完全消失,查体可见指端无红肿,左食指甲外观基本正常,甲下无明显脓疱(图2)。患者在随访过程中未诉复发或不良反应,且用药期间复查化验无明显异常。目前仍在随访中。

Prominent onychodystrophy and damage to the nail, with several pustules underneath the nail before secukinumab injection; Less purulent accumulating under the nail without any relapse, and the normal nail had grown from nail root at week 4, the patient cut the falling-off nail; Complete clearance of pustules, erythema and onychodystrophy was achieved at week 39(13 doses); Nail onychodystrophy of the right numb, with erythema and swollen before secukinumab injection; Complete clearance of erythema and onychodystrophy was achieved at week 39(13 doses)

2 讨论

连续性肢端皮炎(acrodermatitis continua of hallopeau, ACH)是一种初发于指、趾末端,以无菌性脓疱为特征性皮损的慢性皮肤病,病情迁延反复[1]。由于ACH与其他疾病有许多相似之处,如慢性细菌性、真菌性或病毒性甲沟炎、疱疹性瘭疽、接触性皮炎、掌跖脓疱病(palmoplantar pustulosis, PPP)、化脓性肉芽肿等,ACH易被误诊,因此需要综合考虑患者的病史及辅助检查才能正确诊断[2]。目前认为ACH是脓疱型银屑病的一种少见类型,由于其少见性,大多数病例的治疗与其他类型银屑病类似,但许多实例证明应用传统疗法的ACH患者常病情控制不佳[3-6]。一些脓疱型银屑病应用生物制剂的治疗经验[3]和全基因组关联研究的结果证明TNF-α/IL-23/IL-17轴在该疾病的发病机制中起作用[1,7],其中IL-17的作用包括直接或间接介导致病级联反应的多个阶段,以及驱动与TNF-α协同作用的炎症回路[1]。因此,生物制剂的出现为ACH提供了一种新的治疗选择。与其他系统用药相比,生物制剂在体内的作用持续时间更长,且因为其对靶点的高亲和力,患者在用药过程中出现的不良反应更少,对于反复发作、且常规药物治疗无效的患者,可以考虑使用生物制剂治疗。司库奇尤单抗是一种IL-17A拮抗剂,国内外尚有一些应用其治疗ACH的散在病例报道获得较好疗效[4-5]。本病例报告中患者应用司库奇尤单抗在较短时间内取得显著疗效,目前病情达到基本缓解,包括患处外观恢复和不适减轻,患者耐受性良好。本病例提示司库奇尤单抗可以成为ACH的一种合适的治疗选择,而该病常对传统疗法应答欠佳。但仍需要实施更多的随机对照试验来获得可靠的临床数据,以评估司库奇尤单抗对ACH的真实疗效及安全性,并为皮肤科医生选择合适的剂量提供指导。