不同产前诊断指征与胎儿染色体核型分析

连结静 卢莎 王昊 胡文胜

染色体异常主要分为染色体数目和结构异常，美国学者FELDKAMP 等［1］研究发现染色体异常所致的出生缺陷约为19.07%。染色体病是导致孕期流产和严重先天缺陷的常见原因，对子代遗传风险高，给家庭和社会带来沉重的负担。目前对染色体病尚无有效的治疗方法，产前筛查和影像学检查等是比较经济、便捷的筛查方法，但不能准确获得胎儿染色体核型结果，对有产前诊断指征的高危孕妇需采用侵入性手段获取羊水并进行细胞培养、核型分析等步骤可有效诊断胎儿染色体病［2］。本研究将11,433 例不同产前诊断指征的羊水穿刺病例进行回顾性分析，比较不同产前诊断指征与胎儿染色体异常核型发生率，为临床更精确实施侵入性产前诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月至2020 年12 月间在杭州市妇产科医院产前诊断中心就诊，通过羊膜腔穿刺术获取羊水细胞并进行染色体核型分析的11,433 例孕妇。符合产前诊断的指征包括母体血清学筛查高风险、母血无创DNA 产前检测（NIPT）异常、高龄、不良孕产史、夫妻一方或双方染色体异常、胎儿超声异常和其他情况（包括不良接触史、病毒感染史、不良用药史、家族史、近亲结婚、突变基因携带者或孕妇本人要求产前诊断等）。受检孕妇年龄19～49 岁，平均（32.75±5.53）岁；孕龄16～26 周，平均（20.9±2.4）周。

1.2 方法 所有孕妇均被告知羊膜腔穿刺术的必要性及相关风险，并签署知情同意书。受检孕妇在腹部常规消毒后，在超声引导下行羊膜腔穿刺术。弃去最初的1 mL 羊水后再取20 mL 羊水进行细胞培养，并进行胎儿染色体核型分析。核型分析标本均实行双线培养，每例羊水总共计数20 个中期分裂相、分析6 个核型，G 显带后严格参照《胎儿染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标准》常规方法收获细胞、制片显带，并严格按照《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN）》行业标准进行染色体核型分析，遇嵌合体增加细胞计数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对不同产前诊断指征组中胎儿染色体核型的检出情况进行数据分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前诊断指征与胎儿染色体核型情况 在11,433例孕妇中，共检出胎儿染色体异常核型881 例，检出率为7.71%（881/11,433）。单一产前诊断指征的孕妇5,465例，异常核型检出率3.28%（179/5,465）；双重和多重产前诊断指征孕妇分别有4,985 例和983 例，异常核型检出率分别为10.91%（544/4,985）、16.07%（158/983），组间差异具有统计学意义（χ2=317.67，P＜0.001）。单一指征中，母体血清学筛查高风险指征人数最多，占29.23%（3,342/11,433），异常核型检出率为1.65%（55/3,342）；不良孕产史指征的胎儿染色体异常核型检出率最高（39.33%，59/201）。双重指征中的母血NIPT 检测异常+夫妻一方或双方染色体异常指征人群和不良孕产史+夫妻一方或双方染色体异常指征人群胎儿染色体异常核型检出率最高，均为50%；多重指征人群胎儿染色体异常核型检出率在双重指征人群的基础上有所提高。

2.2 胎儿染色体异常核型结果分布 11,433 例中共检出胎儿染色体异常核型881 例，检出率为7.71%（881/1,433），其中染色体数目异常的有625 例，占比70.94%（625/881），结构异常有160 例，占比18.16%（160/881），嵌合体占比10.56%（93/881），标记染色体占比0.34%（3/881）。21-三体在胎儿染色体异常核型中的检出率最高（41.09%，362/881），胎儿染色体结构异常核型以易位为主（59.12%，94/159）。异常核型具体分布情况，见表1。

表1 胎儿染色体异常核型分布情况（n=881）

2.3 胎儿染色体异常核型在不同产前诊断指征的分布情况 不同产前诊断指征中，母体血清学筛查高风险指征（65.44%，7,482/11,433）和高龄指征（45.78%，5,234/11,433）接受侵入式产前诊断的人数最多；母血NIPT 异常、不良孕产史两组指征中胎儿染色体数目异常的检出率最高；夫妻一方或双方染色体异常指征人群的胎儿染色体结构异常检出率最高，上述三组中异常核型检出率明显高于其余四组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 胎儿染色体异常核型在不同产前诊断指征的分布情况

3 讨论

染色体病患儿常有智力低下、生长发育落后和多发畸形等临床表现，染色体畸变是最常见的严重出生缺陷。孕期产检的目的不仅限于在孩子出生前发现严重缺陷以便终止妊娠，还应对可治疾病把握治疗先机，让父母对胎儿进行知情选择。孕期产检是预防出生缺陷的重要手段，包括胎儿染色体和外观缺陷的检查，主要通过母体血清学产前筛查、NIPT 和影像学检查来实现［3-5］。母体血清学产前筛查和母血NIPT两种方法对非整倍体，尤其21-三体综合征（唐氏综合征）有较好的筛查效果［6］。在筛查高风险时，需要采用侵入性产前诊断来进行确诊染色体的异常。染色体的核型分析是目前诊断染色体病最有效的方法［7］，几乎可以检测出所有的非整倍体畸变及大部分明显易位、倒位和10 Mb 以上的缺失或重复等染色体结构异常。本研究回顾性分析了11,433例孕妇的产前诊断结果，共检出胎儿染色体异常核型881 例，异常检出率为7.71%（881/11,433），与国内其他学者报道的5.93%～8.10%的检出率基本一致［8-9］。

研究显示母体血清学筛查高风险指征人群和高龄（预产年龄≥35 周岁）指征人群占比最高，但是胎儿染色体异常核型的检出率为4.42%（331/7,482）和5.03%（263/5,234），远低于母血NIPT 异常（31.62%，449/1,673）、不良孕产史（29.29%，389/1,328）及夫妻一方或双方染色体异常（35.79%，34/95）这三个指征异常核型检出率。有学者指出高龄产妇会增加新生儿的出生缺陷及出生后并发症的发生率［10］，但本研究中单一高龄指征孕妇胎儿染色体异常检出率仅为1.00%（16/1,605），所以对于单纯高龄（≥35 周岁）指征孕妇可采用母血清学筛查、NIPT 和影像学联合筛查策略，从而降低羊膜腔穿刺率和流产风险［11］。本研究结果还显示母体血清学产前筛查对染色体非整倍体的筛查效能远不如母血NIPT 检测，而且母血NIPT 检测对性染色体异常也有一定的检出率，可有效降低侵入性产前诊断的比例［12-13］。

本研究通过对不同产前诊断指征和胎儿染色体异常核型检出的类型和发生概率汇总，发现胎儿染色体数目异常的检出率（70.94%，625/881）远高于染色体的结构异常（18.16%，160/881），其中21-三体综合征检出最多；通过比较单一（3.28%，179/5,465）、双重（10.91%，544/4,985）和多重（16.07%，158/983）产前诊断指征人群中胎儿染色体异常核型的检出率，发现具有双重或多重产前诊断指征孕妇的胎儿染色体异常核型检出率明显高于单一指征孕妇。在双重或多重产前诊断指征人群中，母血NIPT 异常合并胎儿超声异常或不良孕产史等指征的胎儿染色体异常核型检出率明显增高，可见影像学结合母体血清学产前筛查或NIPT筛查，有助于临床医生对侵入性产前诊断的应用判断。母血NIPT 异常和不良孕产史指征人群对胎儿染色体数目异常有较高的检出率，夫妻一方或双方染色体异常指征人群则对胎儿染色体结构异常有较高的检出率，对这类高危孕妇应当进行产前诊断并结合家族史进行遗传咨询。对已知双亲一方或双方存在异常染色体携带时，根据遗传特点极可能导致子代出生缺陷风险程度增高，需要进行针对性的临床干预，如对于高风险的夫妇可采用第三代试管婴儿（PGT）技术进行遗传阻断，从而获得健康的子代［14］。

侵入性产前诊断可有效诊断胎儿的染色体病，但存在术后羊水渗漏、羊膜穿刺后出血和感染等严重并发症，并可能导致孕妇自然流产的发生［15］，不适合对所有孕妇开展。建议孕期检查应多种项目联合进行，包括血清学筛查、NIPT 及影像学检查等，并综合评估所有检查结果，以提高产前筛查效能，从而降低侵入性产前诊断的比例。针对产前筛查高风险的孕妇应进一步进行侵入性产前诊断，及时发现染色体异常胎儿，减少出生缺陷，从而达到优生优育。