公立医院全面预算管理现状与发展对策的研究

摘 要：公立医院贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》，构建以社会效益和经济效益为核心体系全面预算管理体系，是深化医改、改善民生的必然要求。文章阐述了公立医院全面预算管理的历史沿革，对预算管理缺陷进行探讨，提出基于业財融合、构建战略预算优化举措的核心要义，助力公立医院完成“三个转变、三个提高”的总体要求。

关键词：公立医院 全面预算 “三个转变、三个提高”

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）04-249-03

党的二十大报告特别强调，“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”“高质量发展首先体现在更高质量的医疗服务上面”，明确了公立医院在新时代下面临的新机遇和新挑战。公立医院是我国医疗卫生事业的主体，高质量的全面预算管理有助于充分利用现有的医疗资源，提升医疗服务质量，发挥公立医院“压舱石” 和“稳定器”的关键核心作用。2018年，《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》标志着公立医院全面预算绩效管理的开启了崭新的时代，国家顶层设计对全面预算管理进行了战略擘画。2020年12月31日，国家卫生健康委和国家中医药管理局发布了《公立医院全面预算管理制度实施办法》，要求推进全面预算管理工作，着力提升资源使用效率，形成绩效考核机制。当前，公立医院普遍面临有限的资源与医疗事业高速发展资源需求之间的矛盾。在公立医院高质量发展的背景下，医院通过构建全面预算管理体系，聚焦提升医疗服务质量，优化医疗资源配置，注重财务精细化管理，加快治理能力现代化进程，实现医院管理“三个转变、三个提高”。

一、公立医院全面预算历史沿革

（一）国外预算发展的历程：

1217年英王签署了《大宪章》，英国议会控制了政府支出的批准权，英国出现了国家层面的预算，预算在英国破土萌芽。随着第二次工业革命的兴起，1921年企业预算管理诞生于美国，美国发布了《预算与会议法案》，法案的颁布为预算管理提供了法律保障。1922年麦金内撰写了《预算控制》，明确了预算管理的概念与职能。欧洲的发达国家企业纷纷借鉴，把预算管理应用于企业管理，杜邦化学和通用汽车公司率先把预算植入企业经营中。

20世纪70年代，零基预算法（ZBB）兴起并广泛应用，预算管理的理论和方法充分的地服务于企业决策和管理。预算管理向事前延伸，体现了预算管理强大的计划性。与此同时，世界各国的学者对预算管理开展了系统深入的探讨和研究，研究的范畴由财务管理延伸至经营管理领域。

美国的公立医院通过国家税收及公共资金提供运营支付。全面预算管理关系着医院的生存发展，管理者要求全面预算方案讲求实效，成本预算数据精准、定价预算准确。美国医院的预算由各级成本中心（如病案室、病房等）提出月度、季度预算，首席财务官审核后，向首席执行官汇报。最后，预算提交院级委员会讨论审批，经董事会批准后执行。医院所有支出严格按照预算项目和金额支付，逐月开展预算分析并撰写分析报告，形成预算评价。

（二）中国全面预算管理发展历程

1911年，清朝颁布《预算冊式及预言》，明确了预算岁入岁初的分类，宣统三年试办了国家预算。1932年，南京国民政府颁布了《预算法》，实现了预算的法制化，提供了法理依据。中华人民共和国成立后，国家先后颁布了《关于统一国家财政工作的决定》等规定，健全了国家预算体系。20世纪80年代随着改革开放深化，市场进程的提升，中国更加重视全面预算管理。中国企业把作业基础预算、平衡积分卡等预算方法应用于企业管理中，并将信息技术与网络技术深度融合，开发基于动态情景规划的全面预算管理体系。

我国公立医院全面预算管理经历了四个阶段：一是1949年中华人民共和国成立后，政府对公立医院实行统收统支的预算管理，由财政部门按照基数增减法编制医院总预算。二是1988年2月2日，卫生部、财政部颁布了《医院财务管理办法》，变革了公立医院实行统收统支的预算管理，引入全面预算管理赋能医院经济管理。三是2005年，卫生部发布了的《医院管理评价指南》、《医疗机构财务会计内部控制规定》等文件，明确要求全部收支纳入公立医院预算，要求以“全员”“全额““全程”为全面预算管理的核心，明确了预算控制是医院内部控制的重要组成部分。四是随着公立医院高质量发展和医疗资源整合力度的不断加大，2021年国家卫生健康委发布了《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》，文件要求健全完善全面预算管理制度，坚持战略引领，坚持价值导向、坚持公益性的原则，合理分配各类经济资源，全部经济活动纳入预算管理。新制度的实施，标志着公立医院全面预算管理得到广泛认同和普遍遵循。

二、问题和不足

（一）全面预算管理不适应高质量发展的新形势新要求

随着医改的深入推进，医保支付改革、薪酬改革等一系类举措落地实施，公立医院内外部环境发生了巨大的变化。首先公立医院财政性补助收入占医院运营成本的比例逐年降低，医院发展所需资源主要靠事业收入解决；其次，我国实施医疗保障支付制度改革，病种付费制度已经落地生根。环境的变革对全面预算管理和业务能力建设提出了新的挑战，对构建业财融合的全面预算提出了新的要求。

过去，在项目付费的支付方式下，医院通过成本预算扩张带动预算收入的增加，收支预算通过提升医疗费用获得更多的盈余，这也是患者负担长期居高不下的基础诱因。随着，医保DRG支付改革全面推进，原有粗放式预算管理已经不适应新形势、新要求。当前，全面预算管理要引入病例组合指数（CMI）、权重费率（RW）、风险组死亡率、消耗指数等DRG核心指标，运用预算管理实践提升效率，把医疗服务供给模式由粗放型的发展向集约型转变。

（二）预算管理与精细化管理转型升级缺乏有效衔接

公立医院在编制预算时凭借过往的经验规划业务量、门诊人次、药占比、耗占比等业务指标，与DRG核心指标方式缺乏有效贯通。在全面预算考核评价时，与国家三级公立医院绩效考核的医疗质量指标、运营指标、持续发展指标、满意度指标缺乏有效对接，无法落实全面预算管理对卫生能力提升、卫生资源有效利用、医保资金合理使用的考核与监督作用。

（三）全面预算管理缺乏信息化系统支撑

部分公立医院预算管理系统没有实现拓展数据梳理、实时数据分析；没有实现预算管理系统与人力资源、HIS等相关应用系统互联互通；预算的编制、执行、控制等流程缺乏足够的实据支持，降低了预算对业务的指导作用。同时，预算分析难以获得多维度业务数据，仅限于财务数据的分析，使各个部门的工作业绩不能得到正确的评价。

部分医院的预算通过手工的方式编制，预算的执行通过人工审核后核销，导致预算编制以财务部门为主，缺乏归口部门、业务部门的深度参与，削弱了预算的权威性和全面性。同时，预算控制缺乏数据信息实时监控，形成了预算与执行两张皮的顽疾。

（四）全面预算绩效管理基础薄弱

有些医院没有构建预算绩效评价体系，没有建立核心预算绩效评价量化指标，预算绩效管理目标定位不清。预算目标以年度财务指标为主（如事业收入、主营业务成本等短期目标），仍然沿用以收入减去支出后乘以分配系数的成本核算的绩效分配方式。在这种模式下，绩效考核与经济收入直接挂钩，以存粹的经济指标作为预算管理的考核依据，轻视公益性为代表的医疗服务效率等非财务性指标，偏离了公立医院的价值追求，成为“看病难、看病贵”的主要动因。全面预算绩效管理作为医院战略发展的关键切入点，是激励全院员工完成愿景和使命最重要、最有效的方式。一些医院不加辨识的导入工商业管理理论，偏离预算管理目标的公益性，把公立医院的发展战略引入歧途。因此，有缺陷的预算绩效管理目标会错误的激励员工的努力方向和劳動成果。

部分医院没有形成“花钱必问效、无效必问责”的共识，存在着重编制、轻管理，重投入、轻绩效的情形。部门重视预算资源的争取，在资源使用过程中不同程度存在预算资源使用率不高，没有把每一元钱花在刀刃上。医院在预算执行数据自动获取和数据实时监控存在着盲区，忽视了预算资源的产出效能。

三、对策与趋势

（一）深刻把握全面预算管理的内涵

1.以更高的政治站位，保障全面预算管理走深走实。党的二十大报告提出要推进健康中国建设，把保障人民生命健康放在战略位置。公立医院首先要落实党中央、国务院决策部署，践行初心、担当使命，从政治高度认识全面预算管理工作重要性。其次要树立以人民为中心的理念，将“三个转变、三个提高”作为财务管理的目标和战略发展总体目标，在全面预算管理中做到业务管理和预算管理相结合，社会效益和经济效益相结合，管理创新与高质量发展相结合。

2.以法治护航，为全面预算管理提供坚实保障。公立医院以习近平法治思想为指导，始终注重全面预算管理的规范化、法治化建设，筑牢全面预算管理的法治理念。《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》等法律的出台，强化了预算收入统筹力度，规范了支出预算管理，加强重大项目的资源保障，实施项目预算的全生命周期管理，全面推进预算绩效管理，深入推进预算公开化。

3.以恢宏的视野，谋划战略预算大棋局。伴随着国家医改政策稳步推进、医疗技术的创新发展，医院容量的不断整加，公立医院面临医疗市场越来越复杂，竞争越来越激烈。因此，制定高品质战略，打造战略为导向的全面预算管理体系，构建与战略、愿景紧密衔接的全面预算的尤为重要。医院必须在全面预算精准“落子”上下足功夫，才能走活医院经济发展“大棋局”。

（二）强化顶层设计，完善战略预算管理

公立医院正在以“科技兴医、创新为患”为战略，坚持管理创新、科技创新的方针，克服管理碎片化的因素，把社会价值和经济价值有机结合，建设社会主义核心价值观，加强自身能力建设，努力做医疗事业高质量发展的践行者，为人民群众提供高质量的医疗服务。

公立医院强化顶层设计，全面预算以战略为导向，使经营活动和医院战略得以沟通。医院在战略目标的指引下，实施运营预算、资本预算和财务预算，通过预算的编制、执行、调整、分析、考核等一系列的管理工作，实现医院社会价值和经济价值最大化。全面预算管理是战略目标稳步落地、高效推进的重要保证，是战略指引转变为治理效能的行为实践 。

公立医院把战略目标、战略方向、战略任务通过年度全面预算自上而下分解到各个责任中心。同时，各个责任中心把目标分解到各个岗位。通过战略目标的分解，使得战略任务成为每个部门、员工的预算目标。全面预算对战略目标和战略执行的起了桥梁和纽带的作用。

医院以战略为导向，以部门和岗位权责为依据，以高效资源配置为核心，把各部门的资源需求与战略执行直接挂钩，加强全面预算管理的管控力，强化全面预算绩效管理对战略执行的考核力度，建设预算绩效管理的一体化信息平台。数字化、智能化引领高质量全面预算建设，是医院战略执行的核心驱动力。

（三）信息化激活全面预算管理的新效能

1.夯实预算管理信息系统的应用基础。全面数字化促进全面预算管理转型升级、提升管理效能。全面预算管理系统应根据医院具体业务流程定制和改造，提供配置模块和客户化工具，实现集约、高效、智能的全面预算管理信息化建设。为适应医院精益管理的要求，预算管理系统应具备可裁减性、可扩充性和可移植性，要实现模块化设计、组件化系统。

2.深化信息化共享服务。医院充分运用互联网、大数据等信息技术，依托HRP系统与全面预算管理系统深度融合，逐步实现数据共享和业务协同，构建全面预算数据共享中心。借助医院智能化管理平台，可以打通预算管理系统与采购管理、资产管理、人力资源管理、绩效管理、成本管理等应用系统之间的信息孤岛。全面预算管理系统与业务结合，尤其是财务、业务、采购、资产等系统互联互通、数据交互、信息共用共享，提升了公立医院管理效率和决策能力。

3.提高全面预算管理系统的数据安全保障能力。把数字化技术与全面预算管理做深度融合，是发展高质量运营管理的核心。在数字化发展的进程中，必须把安全置于信息化的前提。数字化可以提升管理效率，也可能让数据安全变的极度脆弱。拓展预算管理系统的业务应用场景，必须筑牢数据安全的防线，包括设置清晰地操作权限，严格执行操作员的权限验证，抵御外界环境和人为操作失误的能力，防止非法用户侵入的能力。同时，围绕财务、业务数据安全，系统对关键数据在数据库后台进行数据加密，进一步提高系统的安全性和稳定性。

（四）以医疗价值为基础 推动预算与业务深度融合

我国正在全面推行病种付费支付制度的改革，公立医院以医疗核心价值管理提高经济效益和社会效益，实现医院、患者、医疗保障机构三方共赢。全面预算的医保收入、药品支出、耗材支出、人员费用、收支结余与DRG管理能力直接呈正相关。

1.在全面预算编制环节中要考虑病例组合指数（CMI），风险组死亡率等指标，通过提升疑难病症的救治能力突破医保控费形成的医疗收入增幅的“天花板”。

2.在预算执行环节是把战略和计划转变为具体的实施程序，是实现预算目标的关键步骤。预算执行是向医疗价值要效益，要防止过度检查、过度用药，降低药品、耗材支出，降低病种成本，体现《健康中国2030规划纲要》的具体量化内容。

3.在全面预算分析环节通过病案管理系统分析药占比、耗占比，深度挖掘用药信息、分析抗生素使用率、分析高值耗材等信息，开展病种“收支”盈亏分析，为医院学科建设和病种结构调整提供可行性研究。

4.在全面预算考核环节要实现绩效管理一体化、权责一体化、信息一体化。把国家三级公立医院绩效考核的医疗质量指标、运营指标、持续发展指標、满意度指标贯穿预算考核监督的全过程。构建预算绩效评价结果为导向的预算激励约束机制。

四、结语

全面预算管理在落实“三个转变、三个提高”的发展要求中发挥着保障支持和战略支撑的作用。在此背景下，全面预算管理在医院经济管理中的地位和作用也来越重要。公立医院通过完善战略预算管理、预算管理与业务管理深度融合等方式，实现资源的有效配置和使用，实现公立医院高质量发展战略目标。

参考文献：

[1] 徐元元.医院全面预算管理[M].企业管理出版社，2014.

[2] 张培林.公立医院预算与绩效管理一体化研究的理论与实践[M].西南师范大学出版社，2021.

[3] 龚巧莉.全面预算管理案例与实务指引[M].机械工业出版社，2020.

[4] 秦永方，韩冬青，于惠兰.DRG/DIP病种（组）精益运营管理手册[M].中国协和医科大学出版社，2021.

[5] 吴晓红.公立医院全面预算编制问题分析与对策建议[J].中国医院，2022，26（03）：71-73.

[6] 程寿锦，徐立德.全面预算管理视角下公立医院预算管理案例分析[J].中国卫生经济，2021，40（10）：79-83.

[7] 谢钢，赖妍君，刘涛.全面预算管理推进公立医院高质量发展的实践探索[J].现代医院管理，2021，19（03）：67-71.

[8] 罗加详.基于公立医院改革下的宁夏某三甲医院财务运行评价研究[D].宁夏医科大，2015.

（作者单位：天津市肿瘤医院 天津 300231）

[作者简介：刘国栋，男，汉族，天津市人，本科，财务计划部部长，会计师，研究方向：财务管理。]（责编：若佳）