甲苯磺酸瑞马唑仑复合瑞芬太尼在老年患者无痛胃镜检查中的应用效果探讨Δ

朱 玫,袁志国,姜 琳,周 媛

(1.南通大学医学院,江苏 南通 226019;2.泰州市人民医院麻醉科,江苏 泰州 225300;3.南通大学附属医院疼痛科,江苏 南通 226019)

胃镜检查是消化道疾病诊断及治疗的主要且直接方法,但该方式具有侵入性,在检查过程中可能伴有疼痛及不适[1]。随着医疗技术的发展,具有高舒适性、安全的无痛胃镜检查获有广泛应用,同时,患者对无痛胃镜检查前麻醉镇静的要求亦随之提高。目前,临床麻醉中,起效迅速、镇静作用强的丙泊酚应用较多,且为提升镇痛效果及安全性,常复合瑞芬太尼进行麻醉。但临床实践发现,丙泊酚通常伴有心血管抑制,且存在明显的注射痛[2]。甲苯磺酸瑞马唑仑于2019年被国家药品监督管理局批准用于无痛胃镜程序性镇静,且多项临床研究结果证实其具有可靠的镇静效力[3-4]。此外,因瑞马唑仑在呼吸循环、不良事件等方面具有潜在优势,将其用于老年、肥胖等特殊人群具有可行性。考虑到无痛胃镜检查不乏老年患者,而老年患者脏器功能普遍降低,对麻醉药不易耐受,若麻醉深度控制不当,可对患者健康产生不利影响,有待进一步确定最佳剂量,优化麻醉方案。本研究旨在比较甲苯磺酸瑞马唑仑、丙泊酚分别联合瑞芬太尼用于无痛胃镜检查老年患者的疗效及安全性,且基于既往研究及早期准备(预实验)结果对甲苯磺酸瑞马唑仑剂量进行分组,以进一步明确甲苯磺酸瑞马唑仑的最佳剂量,以期为无痛胃镜检查老年患者选择合理的镇痛药及最佳剂量提供指导,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

纳入2020年8月至2022年8月泰州市人民医院内镜中心收治的行无痛胃镜检查术的老年患者90例进行研究。纳入标准：年龄65～85岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ—Ⅲ级;无特殊既往疾病史和胃镜检查禁忌证。本研究已获医院伦理委员会批准通过,所有入选病例均获得患者家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：困难气道(Mallampati评分>Ⅲ级)或预计术中需气管插管者;疑似胃肠道病变,需行复杂或治疗性胃镜检查者;有麻醉药过敏史或对瑞马唑仑、丙泊酚和芬太尼有禁忌证者;贫血、血小板减少或其他血液学检查结果异常者;肝功能、肾功能和凝血功能异常者;近3个月内参与其他药物临床研究者;近期存在上呼吸道感染或腺样体疾病者。剔除标准：纳入研究后因病情变化不再符合纳入标准或存在排除标准之一者;诊疗过程中因各种原因发生不良事件或因其他原因需要中途停止本研究的患者。根据随机数字表法,将患者分为P组、R1组和R2组,每组30例。三组患者的一般资料相似,具有可比性,见表1。

表1 三组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information among three groups

1.2 方法

所有患者于术前1 d在麻醉门诊进行术前评估,由专门的麻醉医师详细询问并记录患者基本情况及既往病史,核对患者信息,确定患者满足入组条件,及时排除不符合条件的患者。根据ASA最新的术前禁食水指南,嘱其术前禁食6～8 h。

患者入内镜室后,在医护人员陪护下取左侧卧位,常规行心电监护、血压及脉搏氧饱和度(SpO2)监测,开放外周静脉通路。使用鼻导管吸氧,氧流量4 L/min,吸氧5 min,三组患者均予静脉缓慢注射注射用盐酸瑞芬太尼[规格：1 mg(按C20H28N2O5计)]0.5 μg/kg,然后R1组患者给予注射用甲苯磺酸瑞马唑仑[规格：36 mg(按C21H19BrN4O2计)]0.15 mg/kg静脉注射麻醉;R2组患者给予注射用甲苯磺酸瑞马唑仑(规格同R1组)0.2 mg/kg静脉注射麻醉;P组患者给予丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(规格：20 mL∶0.2 g)1.5 mg/kg静脉注射麻醉。待患者改良警觉/镇静量表(MOAA/S)评分达3分后,开始进行胃镜检查操作。

若第1次静脉注射丙泊酚或甲苯磺酸瑞马唑仑后,不能达到有效镇静深度(MOAA/S评分≤3分),1 min后行补救镇静,R组患者追加甲苯磺酸瑞马唑仑0.05 mg/kg,P组患者追加丙泊酚0.5 mg/kg,累计追加次数不超过5次。若初始剂量和补充剂量不能使R组患者达到有效镇静深度,则为镇静失败,麻醉医师可改用丙泊酚进行镇静以完成胃镜检查。开始胃镜检查后,麻醉医师根据患者情况,通过给予丙泊酚1次0.5 mg/kg或甲苯磺酸瑞马唑仑1次0.05 mg/kg,维持一定的镇静深度。

检查期间,胃镜探头经过口腔进入食管无明显体动反应,胃镜检查期间不使用任何机械约束,顺利完成无痛胃镜检查,视为镇静成功。如无痛胃镜检查结束,患者没有苏醒迹象,轻拍肩膀或后背,呼喊患者姓名等。如患者无法达到镇静深度(MOAA/S评分≤3分),检查过程中患者苏醒或出现无法完成检查的体动,出现严重不良反应或严重不良事件,包括心血管循环不稳定、呼吸抑制及反流误吸等,无法继续进行检查,视为镇静失败。

1.3 观察指标

比较三组患者镇静起效时间(从给予初始剂量镇静药至患者MOAA/S评分≤3分所需的时间)、苏醒时间(从最后1次给予镇静药至患者MOAA/S评分为5分所需的时间)、用药2 min后的MOAA/S镇静评分及补救镇静次数。

记录血流动力学指标,包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)和SpO2,于术前(T0)、用药1 min后(T1)、内镜置入时(T2)、检查结束时(T3)和麻醉苏醒时(T4)检测。统计术中及术后不良反应发生率,术中不良反应包括低血压、低氧血症、心动过缓、术中体动、呛咳及注射痛,术后不良反应包括恶心、呕吐、烦躁、头晕及术中知晓。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者检查时间比较

P组、R1组和R2组患者的检查时间分别为(10.5±5.7)、(11.1±5.9)和(10.7±6.1) min,差异无统计学意义(P=0.923)。

2.2 三组患者镇静起效时间、苏醒时间比较

与P组相比,R1组、R2组患者镇静起效时间延长,但苏醒时间缩短,差异均有统计学意义(P<0.05);但R1组、R2组比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 三组患者镇静起效时间、苏醒时间比较Tab 2 Comparison of sedation onset time and awakening time among three groups

2.3 三组患者MOAA/S镇静评分、补救镇静次数比较

三组患者用药2 min后的MOAA/S镇静评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);R1组、R2组患者补救镇静发生率(追加镇静药≥1次)、平均药物追加次数高于P组,差异均有统计学意义(P<0.05),而R1组、R2组患者的差异无统计学意义(P>0.05),见表3—4。

表3 三组患者MOAA/S镇静评分比较[例(%)]Tab 3 Comparison of MOAA/S sedation scores among three groups [cases (%)]

表4 三组患者补救镇静情况比较[例(%)]Tab 4 Comparison of remedial sedation among three groups [cases (%)]

2.4 三组患者不同时间血流动力学指标水平比较

T0时,三组患者的HR、MAP和SpO2比较,差异无统计学意义(P>0.05);R1组、R2组患者T1—T4时的HR、MAP和T1—T2时的SpO2高于P组,差异均有统计学意义(P<0.05),但R1组、R2组患者的差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 三组患者不同时间血流动力学指标水平比较Tab 5 Comparison of hemodynamic indicators among three groups at different time points

2.5 三组患者术中及术后不良反应发生率比较

与P组比较,R1组患者低血压、低氧血症和注射痛的发生率更低,R2组患者注射痛发生率更低,差异均有统计学意义(P<0.05);其余术中及术后不良反应发生率三组患者两两比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表6—7。

表6 三组患者术中不良反应发生率比较[例(%)]Tab 6 Comparison of incidence of adverse reactions during operation among three groups of patients [cases (%)]

表7 三组患者术后不良反应发生率比较[例(%)]Tab 7 Comparison of the incidences of adverse drug reactions after surgery among three groups [cases (%)]

3 讨论

依据《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》[12],老年患者推荐静脉麻醉诱导,行麻醉诱导时应监测麻醉深度以评估药物最佳剂量,且对呼吸循环进行密切监测以便及时处理异常状况。参考国内药品说明书,成人患者使用丙泊酚静脉麻醉剂量应为2.0～2.5 mg/kg,瑞芬太尼复合剂量以0.25、0.5 μg/kg 2个梯度为主,结合现有研究证据[13-14]及医院临床实际情况,本研究限定丙泊酚静脉给药剂量为1.5 mg/kg,瑞芬太尼复合剂量为0.5 μg/kg。甲苯磺酸瑞马唑仑的药品说明书中采用固定用量,但无法满足患者个体化麻醉要求,故本研究认为按体重给药更为合理。且Doi等[15]的研究结果表明,ASA Ⅲ级高危手术患者应用6、12 mg/kg瑞马唑仑的不良事件及严重程度均大致相同;孙虎等[16]的研究结果证实,行无痛胃镜检查的老年患者应用瑞马唑仑的半数有效剂量(ED50)、95%有效剂量(ED95)依次为0.153、0.162 mg/kg;另有研究结果表明,0.3 mg/kg的瑞马唑仑更有助于接受无痛胃镜检查的老年患者苏醒质量的提高,且不良反应较少(备注：未复合瑞芬太尼静脉给药)[17]。由于老年患者的生理特性,在镇静过程中易出现低氧血症及呼吸抑制等不良事件,且患者多合并高血压、冠心病等基础疾病,为避免呼吸循环波动,甲苯磺酸瑞马唑仑使用剂量常更低[17]。本研究选定甲苯磺酸瑞马唑仑剂量为0.15、0.2 mg/kg。

本研究结果表明,甲苯磺酸瑞马唑仑在镇静起效时间方面没有丙泊酚迅速,但是苏醒时间明显缩短,并且镇静成功率与丙泊酚无异。甲苯磺酸瑞马唑仑苏醒时间明显缩短的原因可能是其代谢与剂量无关,其时-量半衰期短,不依赖肝肾代谢。另外,使用甲苯磺酸瑞马唑仑的患者在给药1 min后、术毕的HR、MAP与术前的差异均无统计学意义,而使用丙泊酚的患者在给药1 min后、术毕的HR、MAP较术前明显降低,且甲苯磺酸瑞马唑仑组与丙泊酚组之间的差异有统计学意义(P<0.05),提示丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查麻醉中的循环抑制作用是真实存在的,而甲苯磺酸瑞马唑仑对于血流动力学的干扰作用显著低于丙泊酚,对于循环的稳定有重要意义。因此,0.15 mg/kg与0.2 mg/kg的瑞马唑仑均能达到理想的镇静效果。

在不良反应方面,三组患者均未发生严重不良反应,与P组比较,R1组患者低血压、低氧血症和注射痛的发生率更低,R2组患者注射痛发生率更低。R1组患者低血压、低氧血症和注射痛发生率稍低于R2组,但差异无统计学意义(P>0.05)。原因与本研究纳入病例数较少有关,但从趋势而言,0.15 mg/kg甲苯磺酸瑞马唑仑的围手术期安全性较0.2 mg/kg更高。

本研究存在以下局限：(1)研究对象数量较少,仅90例,可能导致研究结论有一定偏倚;(2)选取对象年龄在65～85岁,未纳入肥胖老年患者,范围有所局限,有待扩大范围进一步研究。

综上所述,0.15 mg/kg甲苯磺酸瑞马唑仑+0.25 μg/mg 瑞芬太尼用于老年患者无痛胃镜检查,在保证麻醉效果的同时,安全性更高。