条形自体块状骨联合GBR在水平骨增量中的应用研究

何修全,李玉山,水宇豪,刘 堃,3

种植体行使功能依赖于良好的骨结合和其周围充足的骨量,若种植体周围尤其是颈部骨量不足,不仅会导致龈缘退缩和软组织凸度不足等美学问题,也将影响其长期疗效[1-2]。临床上多种原因均可导致缺牙区严重水平向骨缺损,致使植体不能按理想三维位置植入或植入后颈部存在骨开裂的情况。对此,需要在种植术前或术中行骨增量手术来重建缺损的牙槽骨[3]。

引导骨再生(guided bone regeneration,GBR)常用于水平骨增量,但因其空间维持效果较差,常发生膜的塌陷和颗粒骨粉根向移位,导致嵴顶处骨量欠佳,增加了二次植骨的概率[4-5]。自体块状骨移植不仅具有骨传导、骨诱导、成骨特性,还具备良好的机械性能,能较好地维持空间,但口内骨量有限,需开辟第二术区是其主要缺点[6-7]。本研究采用一种微创改良的自体块状骨移植方法:应用条形自体骨状块维持颊侧嵴顶处空间联合GBR对比单纯GBR应用于水平骨增量,评价两组牙槽骨在不同位点的骨增量效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验选取2018—2022年期间就诊于合肥市口腔医院需种植的患者20例,术前CBCT评估缺牙区水平向骨量不足,拟定分阶段种植方案:先行水平骨增量,半年后再行种植体植入。20例患者随机分为2组,研究组(A组):10例患者共26个牙位,男、女各5例,平均年龄(36.3±13.1)岁(18～56岁),手术方案为条形自体块状骨联合GBR,取骨部位为下颌骨外斜线;对照组(B组):10例患者共21个牙位,男、女各5例,平均年龄(27.7±8.6)岁(18～42岁),手术方案为单纯GBR。两组年龄、性别、缺牙数、缺牙部位,术前骨宽度均差异无统计学意义(表1)。本研究方案经合肥市口腔医院伦理委员会批准。

纳入标准:①年龄≥18周岁;②缺牙区为水平骨缺损(宽度≤4 mm),无法同期植入植体;③身体健康,无影响手术的系统性疾病。

排除标准:①系统性疾病不能开展手术;②严重的牙周病未控制或依从性不良;③局部急性炎症;④近一年进行过颌面部放射治疗;⑤重度吸烟(吸烟数量>10支/d)。

1.2 设备和材料

常规种植手术器械、拉力螺钉、种植机(Kavo,德国)、CBCT(NewTom,意大利;合肥美亚光电,中国)、Bio-Oss骨粉(盖氏,瑞士)、海奥生物膜(烟台正海生物,中国)等。

1.3 研究方法

1.3.1 手术方法 患者签署知情同意书后实施手术治疗。术前口服抗生素和止痛药,氯己定含漱液漱口,常规消毒铺巾,术中使用4%盐酸阿替卡因肾上腺素注射液行局部麻醉,缺牙区行牙槽嵴顶和沟内切口,附加近中或远中1～2个垂直切口,翻全厚瓣充分暴露骨缺损区,缺损区骨面进行修整并开放骨髓腔。A组:使用牙周探针测量缺损区近远中向长度,于下颌第二磨牙或第三磨牙远中牙槽嵴顶作偏颊侧切口,然后沿颊侧龈沟延伸至第一磨牙近中,作垂直减张切口,翻开黏骨膜瓣,暴露下颌外斜线和部分升支,运用超声骨刀切开皮质骨达松质骨,用骨凿取出条形骨块(长度与骨缺损长度一致,宽度4～5 mm),对骨块进行修整后使用1～2个拉力螺钉将其紧密固定在骨缺损区的颊侧嵴顶位置,在骨块表面和根方缺损部位填充Bio-Oss骨粉,覆盖海奥生物膜(图1)。B组:缺损区颊侧填充Bio-Oss骨粉恢复理想牙槽嵴轮廓,表面覆盖海奥生物膜(图2)。两组均行骨膜减张,严密缝合创口。术后1周口服抗生素,复方氯己定含漱液漱口,必要时可口服止痛药,进食偏软,两周后拆线,半年后复诊拍CBCT观察骨增量情况,行种植体植入。手术均由同一名经验丰富的种植医生完成。

A:缺牙区翻瓣后,可见水平向骨量不足;B:下颌外斜线处制取条形自体块骨;C:修整后固定于11、21颊侧嵴顶处,表面及根方充填Bio-Oss骨粉;D:移植材料表面覆盖海奥生物膜

A:缺牙区翻瓣后,可见水平向缺损;B:颊侧去皮质化;C:颊侧充填Bio-Oss骨粉;D:骨粉表面覆盖海奥生物膜

1.3.2 临床评价 患者在术后3 d,7 d,2周,1个月,6个月复诊。(1)记录患者成功率。①成功:术区无暴露、无感染或有少量暴露或轻度感染,经过处理后感染控制,愈合良好。②失败:暴露超过1/2或感染无法控制,需取出块状骨及移植材料。(2)并发症情况:血肿、创口裂开、感染等。(3)在第3天复诊时填写VAS疼痛评分量表。

1.3.3 影像学评价 于术前(T0)、术后即刻(T1)和术后6个月(T2)拍摄CBCT,测量T0、T1、T2时植骨区4个不同位点的颊舌向骨宽度:①嵴顶下1 mm,②嵴顶下3 mm,③嵴顶下6 mm,④嵴顶下9 mm,分别记为WT0、WT1、WT2(如图3)。计算:即刻骨增量= WT1-WT0;最终骨增量=WT2-WT0;骨增量吸收率=(WT1-WT2)/(WT1-WT0)。每个患者测量的纵切面与邻牙牙根距离相同,确保每次测量位置不变。

A:术前水平骨量不足;B:条形自体块状骨移植联合GBR术后即刻;C:术后6个月,骨宽度增量明显,并有少量吸收

1.4 统计学分析

计数资料以率n(%)表示,采用Fisher确切概率法;计量资料以均数±标准差表示;若两组数据符合正态分布,组间比较应用独立样本t检验;若不符合正态分布,则应用秩和检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床评价

A组有1例患者植骨区在术后2周发生了骨块的部分暴露。使用金刚砂车针磨除尖锐突出的骨块边缘,过氧化氢和生理盐水交替冲洗,每周1次,连续4周,1个月后创口愈合,6个月复诊时发现植骨区骨密度较低(图4)。其余两组未发生明显并发症,成功率均为100%,并发症发生率A组为10%,B组为0%,差异无统计学意义(P=1.000)。两组术后疼痛评分A组为5.10±0.88,B组为4.50±1.98,差异无统计学意义(P=0.184)。

A:左上后牙区行条形自体块状骨移植联合GBR;B:术后2周骨块部分暴露;C:车针磨处尖锐突出部分,并使用过氧化氢和生理盐水冲洗4周;D:1个月后创口愈合;E:6个月后CBCT见部分植骨区密度较低

2.2 影像学评价

两组术后即刻骨增量差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月两组均获得明显骨宽度增量,A组较B组多,在嵴顶下1 mm和3 mm处差异有统计学意义(P<0.05),在6 mm和9 mm处差异无统计学意义(P>0.05)。A组较B组吸收率低,在嵴顶下1 mm处吸收率分别为15.9%和47.1%,在嵴顶下3 mm处分别为21.6%和48.0%,在嵴顶下6 mm处分别为15.4%和32.2%,差异具有统计学意义(P<0.05);在嵴顶下9 mm处两组吸收率接近,分别为21.4%和22.3%,差异无统计学意义(P>0.05)(表2、图5)。

A:术前骨宽度严重不足(A组);B:A组术后即刻,恢复骨宽度;C:A组术后6个月,嵴顶和中段处骨宽度维持良好;D:术前宽度严重不足(B组);E:B组行常规GBR手术;F:B组术后6个月嵴顶和中段处塌陷明显。

表2 两组骨宽度增量和吸收率比较

3 讨 论

目前临床上最常用的引导骨再生(GBR)方案一般为可吸收生物膜联合颗粒状的骨替代材料,骨替代材料维持空间,生物膜隔绝软组织细胞的长入[8]。在水平骨缺损严重或形态不佳时,骨粉和胶原膜往往会发生塌陷,导致骨增量效果不理想。Jensen等[9]的综述表明单纯使用颗粒状骨替代材料进行骨增量时,约有26.2%的患者在种植体植入时需要再次进行植骨,而块状骨组仅为4.7%,这表明块状骨较颗粒状骨增量材料稳定性更好。

临床上,GBR手术发生塌陷的部位一般在嵴顶处,由于此处所受压力最大。本研究中GBR组在嵴顶下1 mm和3 mm的吸收率分别为47.1%和48.0%,而在嵴顶下6 mm和9 mm处吸收率为32.2%和22.3%,结果表明GBR组在牙槽嵴顶处塌陷和吸收较中段和基底处更明显。其主要原因来自两方面:一方面来自创口关闭过程软组织瓣的压力,Mir-Mari[10]和Mertens等[4]在动物实验中观察到创口闭合前后,颗粒骨联合可吸收膜组的冠方5 mm的水平骨宽度明显减少,但使用块状骨或使用膜钉可有效维持嵴顶处的骨宽度。此外,在自愈合过程中唇颊肌长期活动产生的压力也可导致GBR植骨术区嵴顶处骨量不足,Benic[11]报道在同期种植行水平骨增量愈合6个月后相较于术后即刻的水平骨宽度,块状骨组在嵴顶处尺寸明显优于使用颗粒骨的GBR组。

自体块状骨具有骨传导、骨诱导、成骨特性和较佳的机械性能,是骨移植材料的理想选择[12]。本研究条形自体块状骨组在嵴顶下1 mm、3 mm和6 mm的吸收率为15.9%、21.6%、15.4%,较单纯GBR组明显低,具有统计学差异,而在嵴顶下9 mm处,两组吸收率接近。研究结果表明在颊侧嵴顶处使用条形自体块状骨联合GBR可有效维持牙槽嵴顶和中段处的空间轮廓。此外,相较于其他骨移植材料,自体块状骨移植不仅成功率和稳定性高,更利于种植体骨结合[13],也可长期维持种植体周围软组织稳定,有效抵抗牙龈退缩[14]。

自体骨最常用的口内取骨部位是颏部和外斜线处,属膜内成骨,其吸收率较低。颏部虽取骨方便,但偶有感觉异常和颏部下垂等较严重并发症发生,手术中需注意安全距离的控制,且避免颏肌的完全剥离。本研究选择外斜线处作为供区,是因为此处安全性高[15],且主要为皮质骨,抗吸收性较强,也有报道单纯使用块状自体骨进行骨增量吸收率仍较高,为20%～50%[16-17]。为了加速血管化、减少吸收,避免暴露,临床自体块状骨移植需要注意以下几个方面。(1)血供:将受区皮质骨打孔开放骨髓腔,使血管原和骨原细胞渗出;(2)稳定:将骨块用螺钉紧密贴合缺损处,稳定接触;(3)无张力创口初期关闭:防止创口裂开和移植材料暴露感染;(4)骨块的保护:将脱蛋白牛骨基质填充于自体骨块上方和周围间隙,表面覆盖可吸收生物膜,可有效减少骨块的吸收[13,18]。

口内可用骨量较少是其主要缺点之一,限制了其临床应用[19]。在一项尸体研究中报道:颏部区域对应的平均可用骨体积为1.15 mL,下颌支处约为2.02 mL[20]。另一项使用CBCT评估口内自体骨供区的骨量的研究显示:颏部可用骨量为(3.14±1.05)mL,而下颌支处仅为(0.9±0.42)mL[21]。两者之间存在较大差异,可能是方法和解剖边界的选择不同。本研究采用微创改良的条形自体块状骨移植方法,使用骨块支撑嵴顶处空间联合GBR,获得了较满意的骨增量效果。此种方法存在以下优点:其一,减少自体骨的制取量,减少创伤,减轻术后反应;其二,对于大范围多牙位的水平骨缺损,也可充分利用有限的口内自体骨,在供区制取多个条带形骨块,固定在缺损区颊侧嵴顶处维持空间,联合骨粉和胶原膜,可实现较大范围的骨增量。

通过本研究可以得出,对于一壁或二壁水平骨缺损,在嵴顶颊侧使用条形自体块状骨联合GBR,可有效维持嵴顶处空间,减少吸收量,相较于单纯GBR,可以获得更佳的骨嵴顶轮廓,减少二次植骨的概率。且此种方法微创、经济,患者疼痛感与单纯GBR差异无统计学意义。

本研究后续将对种植体植入后和修复后的软硬组织变化进行长期随访观察。