ORTCC培训模式在手术室亚专科护士培训中的应用

吴荷玉,赵诗雨,杨 英,马 琼,王 萍,刘杏娥,姚 冲

随着现代外科学新技术、新业务的开展,外科学体系日渐精细化和复杂化,亚专科建设成为外科学发展的必由之路[1-3]。顺应临床亚专科的发展,手术室亚专科分支也不断细化,手术室护士的手术配合方式从全面参与型向亚专科固定型转变[4-5]。2022年5月7日国家卫生健康委员会发布的《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》也提出建立以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心的护士培训制度。培养高度专业化的手术室亚专科护士以进行更精准、更有针对性的手术配合势在必行[6]。近些年,部分医院手术室在心外科、骨科、眼科等专科先行尝试护理亚专科发展,但仅限于某一类手术配合,且专科组长设置不足、缺乏相应规章制度和考核标准,标准化培训体系尚未建立[7-10]。ORTCC模型作为精细化管理的理论基础,包括目标(objective)、规则(rules)、训练(training)、考核(check)、文化(culture)5个层面[11]。我院手术室以ORTCC模型为基础,以神经外科手术间为试点,从2020年7月把原有神经外科专业组细分为脑血管病组、功能神经组、神经内镜组、脊柱脊髓组、颅内肿瘤组、小儿组6个亚专科组,通过确定培训目标、完善管理规则、建立标准化的培训课程和考核标准、塑造品质文化5个环环相扣的环节提升手术室亚专科护理质量,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法选取2019年7月—2020年12月轮转神经外科手术室的22名护士作为对照组,选取2021年1月—2022年6月轮转神经外科手术室的23名护士作为观察组。纳入标准:①定科于手术室并在手术室工作时间≥5年;②已完成手术室全科培训;③N2层级及以上;④签署知情同意书,自愿参与本次培训。排除标准:研究期间因病假、产假或其他原因未完成专科或亚专科轮转的手术室护士。观察组男3人(13.04%),女20人(86.96%);年龄(35.5±3.21)岁,学历均为本科。对照组男2人(9.10%),女20人(90.90%);年龄(34.5±2.83)岁,学历均为本科。两组手术室护士年龄、性别、学历等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 培训方法

1.2.1 对照组 采用常规手术室专科护士培训模式。将轮转神经外科专科组的22名成员按照护士层级梯队搭配,入科前由教学护士长及组长制订培训计划并组织实施。培训内容包括神经外科基本理论知识及常规手术配合流程、神经外科消毒铺巾、器械摆台和器械清点规范、神经外科仪器设备的操作流程及日常维护保养,神经外科常见手术体位摆放等。理论培训和实际操作技能培训均为每季度1次,每次不少于2个学时。针对神经外科开展的新业务、新技术,周末通过疑难病例讨论和工作坊模式统一培训。考核方式为理论知识考核、操作技能考核和临床实境考核。

1.2.2 观察组 采用ORTCC培训模式。

1.2.2.1 目标(objective) 设置手术室亚专科护理培训目标。以“提升手术室亚专科护理质量”为根本目标,从“结构—过程—结果”3个方面设置手术室亚专科护理培训目标。结构目标:亚专科组组织架构合理,制度流程完善,小组各成员职责明确。过程目标:依据亚专科特色,拟定季度目标和年度目标,并签订目标责任书,提升手术室护士专业品质能力、交流沟通能力、批判性思维能力等;教学护士长和组长监督亚专科成员学习和工作开展情况。结果目标:以提升理论知识掌握度、操作技能规范度、标准预防执行正确率、医生满意率为结果目标。

1.2.2.2 规则(rules) 完善手术室亚专科护理管理规则。手术室总护士长作为总负责人对手术室亚专科护理管理工作行全面指导工作。区域护士长是手术室亚专科护理管理工作的直接负责人。设置1名工作经验丰富的护理骨干为组长,任职资格为年龄≥35岁;学历本科及以上;本科学历者从业年限≥15年,职称为主管护师及以上;研究生学历者从业年限≥10年,职称为主管护师及以上。其余巡回护士和器械护士为亚专科护理小组成员。例如神经外科亚专科护理小组由总护士长、护士长、专科组长、亚专科护理组员组成。以护士层级为前提,结合小组成员业务能力和个人意愿,合理配置脑血管病组、功能神经组、神经内镜组、脊柱脊髓组、颅内肿瘤组、小儿组6个亚专科护士,每个亚专科护士有3人或4人。职责分工:①手术室总护士长制定护理质量持续改进方案,建立手术室亚专科护理管理微信群、公共邮箱,每季度召开护理质量讨论会,评价前阶段亚专科工作情况并提出针对性改进措施。②区域护士长合理安排亚专科新技术、新业务学习,组织亚专科疑难病例讨论、新进设备培训及新进护理人员培训。③专科组长督促亚专科成员执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规范;制定亚专科临床实践工作手册并定期更新。④亚专科组员协助组长完成本专科工作,参与亚专科疑难病例讨论,新技术、新业务学习,手术配合及手术演示工作,指导新进护士实际操作,保证手术顺利进行。

1.2.2.3 培训(training) 实施手术室亚专科护理标准化培训。①根据亚专科分组,建立每个亚专科手术护理配合标准化培训课程。以开颅脑肿瘤切除术为例,巡回护士标准化护理配合流程为27个步骤:手术间准备—液体准备—入手术间—第1次安全核查—落实手术物品—建立静脉通道—药品配制—铺置无菌台—第1次清点器械—协助麻醉—导尿—粘贴电刀负极板、压疮防护—安置体位—连接仪器设备—第2次安全核查—套医用无菌保护套—调整显微镜位置和参数—调节双极电凝参数—人工硬脑膜补片上台—颅脑固定系统上台—可吸收医用胶上台—第2次器械清点—第3次器械清点—第3次安全核查—安全转运病人—陪同医生送检标本—整理手术间。器械护士标准化护理配合流程为17个步骤:用物准备—第1次器械清点—配合消毒铺巾—连接管道及仪器—制备手术切口—游离皮瓣,暴露骨板—颅骨钻孔,撬开骨瓣—创面止血,冲洗伤口—套医用无菌保护套—切开硬脑膜—切除肿瘤—缝合硬脑膜—还骨瓣—第2次清点器械—关颅—第3次清点器械—第4次清点器械。通过固定的标准化步骤对亚专科护理小组成员进行理论和技能授课并考核,保证手术配合同质化。②每个亚专科固定轮转3个月,培训期18个月。选择取得手术室专科护士证书并在神经外科曾轮转≥3年、主管护师及以上职称的资深护士对神经外科亚专科护理小组成员进行培训及考核。理论培训每季度1次,每次不少于2个学时。亚专科护理实际操作技能培训每季度1次,每次操作培训不少于3个学时。针对护理难点、新技术、新业务定期举行疑难病例讨论、情景模拟演示、亚专科工作坊、多学科协作(MDT)团队学术沙龙等[12]。每次培训时由专人进行记录,建立亚专科护理培训手册。

1.2.2.4 考核(check) 开展手术室亚专科护理标准化考核。制定包括理论知识考核、操作技能考核、临床实境考核和出科答辩在内的多维度考核模型。①理论知识题库由教学护士长、区域护士长及资深神经外科护士统一命题并经不同专科交叉审题后形成,随机抽取题目形成纸质测试卷。②操作技能考核依据亚专科特色设置不同考核项目,例如针对颅内肿瘤组,建立神经外科显微镜的使用考核标准;针对神经内镜组,建立神经外科动力系统的安装使用与保养考核标准等。③临床实境考核由教学护士长和区域护士长每季度实地抽查亚专科护士手术配合情况和标准预防执行情况,考核完毕由手术医生对其配合满意率进行评价。④每位亚专科护理小组成员在即将轮转出科时进行1次亚专科答辩,被考核者行8 min病例汇报。答辩评委为手术室总护士长、教学护士长、区域护士长与资深神经外科护士,分别从教学态度、教学内容、教学方法和教学手段4个方面进行评价,综合成绩分优、良、中、差4个等级。不同层级护士的考核频次不同,N4、N3层级护士每半年考核1次,N2层级护士每季度考核1次,对于考核不合格者需再次培训与考核,所有考核成绩均纳入亚专科轮转培训与考核记录。

1.2.2.5 文化(culture) 塑造手术室亚专科护理品质文化。通过一系列手术室亚专科护理管理措施,塑造手术室亚专科护理品质文化。使每位手术室护士对科室的目标、规则、培训和考核从内心遵守,并逐步形成行为准则,积极参加亚专科学习沙龙和个案比赛、围术期人文关怀要点等专项活动,培养具有亚专科特色的护患沟通和人文关怀能力,促进手术室亚专科护理文化建设落地[13]。

1.3 评价指标

1.3.1 理论知识掌握度 比较两组手术室护士轮转结束时的理论考核成绩。两组理论考核试题均由教学护士长、区域护士长及资深神经外科护士统一命题,并经不同专科交叉审题形成题库后随机抽取50题形成纸质测试卷,满分100分,90分及以上为优秀,80～89分为合格。由教学护士长及区域护士长监考。

1.3.2 操作技能规范度 比较两组手术室护士轮转结束时的操作技能考核成绩。两组操作技能考核表均由教学护士长、区域护士长及资深神经外科护士依据神经外科常见手术配合中的重点操作统一设定考核标准。被考核者随机抽取一项进行考核,由教学护士长与区域护士长在工作实境中依据操作考核评分标准随机移动考评,取两者平均分,满分100分。95分及以上为优秀,90～94分为合格。

1.3.3 标准预防执行正确率 比较两组手术室护士轮转结束时的标准预防执行正确率。由总护士长与区域护士长两人在工作实境中检查,项目包含外科手消毒正确率、医疗废物处理正确率、手术间环境与物品清洁正确率。标准预防执行正确率=同期内正确执行标准预防的次数/统计周期内执行标准预防的次数×100%。

1.3.4 医生满意率 比较两组手术室护士轮转时的医生满意率。采用自制调查表由护士长定期行满意率调查,包括手术配合能力、应急处理能力及医护沟通协作能力3个方面评价标准,各10题。采用Likert 5级计分法,“非常满意”“满意”“不确定”“不满意”“非常不满意”依序赋值10分、8分、6分、4分、2分,得分≥80分为满意。使用该量表对30名手术室护士进行预评价,测得该问卷的Cronbach′s α系数为0.84,内容效度指数为0.88。

2 结果

表1 两组手术室护士理论考核成绩和操作技能考核成绩比较 单位:分

表2 两组手术室护士标准预防执行正确率比较 单位:人(%)

表3 两组手术室护士医生满意率比较 单位:人(%)

3 讨论

3.1 ORTCC培训模式有利于提高手术室护士理论考核成绩与操作技能考核成绩 实施ORTCC培训模式后,观察组手术室护士专科理论考核成绩为(91.74±2.89)分,明显高于对照组的(85.62±4.71)分(P<0.05),观察组手术室护士专科操作技能考核成绩为(94.45±2.74)分,明显高于对照组的(90.02±5.89)分(P<0.05)。观察组以神经外科亚专科手术配合为中心,制定季度和年度执行目标并签订目标责任书。同时,根据培训对象的不同层级(N2、N3和N4层级手术室护士)和神经外科亚专科特色,建立每种亚专科手术的巡回配合和器械配合标准化课程体系,通过医护联合培训、器械公司联合培训、工作坊培训等实现院内与院外联合、医护交叉等多样化培训模式,彻底改变以往只包括业务学习、操作示范等为形式的基本理论知识及常规手术配合流程的单一手术室培训模式[15-17]。此外,创新出科答辩考评模式,注重理论与实践的结合,使亚专科护士在实施精准配合、提高手术配合质量的同时,锻炼教学和表达能力,真正实现教学医院护理人才培养的目标[18]。

3.2 ORTCC培训模式有利于提高医生满意率 培训后,手术医生对对照组护士手术配合能力、应急处理能力、医护沟通协作能力的满意率为77.27%、72.73%、81.82%,明显低于观察组的100.00%、95.65%、100.00%(均P<0.05)。以往手术室护士培训模式为通科配合,护士在护理过程中表现出来的专科配合不娴熟、能力全而不精会严重影响手术过程中的医护默契度。本研究以ORTCC培训模型为准则,观察组成员自主选择亚专科,并通过标准化培训提高专业成就感,避免因不熟悉、不适应手术配合而造成的负面职业压力[19]。同时将亚专科手术、手术医生、手术室亚专科护理组安排在固定手术间,使手术医生与护士组成相对固定的搭档,有利于护士在最短时间内熟悉医生术中个人习惯,配合由被动转为主动,使医护关系更融洽[20]。本研究将标准化和精细化的理念落到实处,实施后外科手消毒正确率、医疗废物处理正确率、手术间环境与物品清洁正确率均达到100%,手术室护理质量得到进一步提高。

3.3 ORTCC培训模式有利于手术室亚专科护理的发展 我院手术室护士培训分为两个阶段:全科护士培训期为5年,满足手术室护士值夜班急诊手术护理、配合需求。全科护士培训完成后,向专科护士方向培养。如今每个专科护士依据亚专科特色轮转1～2年,推行手术室亚专科护理培训。通过ORTCC手术室护士亚专科护理培训,全科护士逐渐向亚专科护士方向发展。在此过程中,建立了神经外科专科及亚专科临床实践工作手册并分发给每位护理组成员,共享学习资源,营造手术室亚专科护理文化氛围,满足科学、有效、专业的手术室亚专科护理发展的需求[21-22]。

综上所述,本研究基于ORTCC培训模式建立亚专科护理标准化培训体系并行临床实践,不仅顺应手术室亚专科护理的发展趋势,更是满足现代护理管理精细化的必然要求。本研究结果表明,ORTCC培训模式有利于提高手术室神经外科亚专科护士理论知识、操作技能水平及医生满意率。但本研究尚存在研究样本量少,培训方案在手术室其他亚专科建设领域是否同样适用还需进一步验证,缺少具有敏感性和特异性的评价指标的纳入,可能导致研究结果存在一定偏倚。后期还将在实践中不断完善,促进手术室亚专科建设的发展。各个医院的护理管理者应综合考虑自己医院各专科手术量情况和护理人员配备情况,开展手术室亚专科建设,为护士提供科学、实用、标准的亚专科培训方案,用高度专业化的知识与技能配合手术,提升手术室亚专科护理质量。