泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生现状及影响因素研究

张明娟,于书卷,常相萍,郭蒙蒙,万 里,张温花

泌尿外科腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优点逐步得到临床医生的广泛认可,近年来随着加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的提出和应用对临床医务人员在术后康复方面提出了更高的要求。减少术中失血量、减少术后并发症发生并缩短恢复时间是快速康复外科的重要组成部分[1]。机器人手术在我国泌尿外科的应用正处于发展阶段,但目前临床仍以腹腔镜手术为主。泌尿外科腹腔镜手术专家共识[2]中提到随着医生手术技能的日益提高,越来越多的高难度泌尿外科手术都可以通过腹腔镜完成,严重手术并发症的发生率也越来越低。但出血[3]、高碳酸血症、肩背酸痛[4]、恶心呕吐、腹胀[5]等术后并发症仍存在。临床护理过程中术后腹胀问题比较棘手,不仅延误病人进饮食时间,限制主动运动,增加病人痛苦体验和卧床时间,严重者影响病人生理机能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康、精力、生理职能等[6]。如何降低病人痛苦体验,提升病人舒适度和生活质量,缩短住院时间,让病人安全快速康复是临床医护人员思考的问题。本研究旨在探讨泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生的原因及相关因素,为早期解决腹腔镜术后腹胀问题提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2021年10月—2022年3月山东省某三级甲等医院泌尿外科行腹腔镜手术的114例病人作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;术式包括腹腔镜肾上腺肿物切除术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术、腹腔镜肾根治性切除术、腹腔镜根治性膀胱切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术;未行放化疗或靶向治疗。排除标准:术前存在腹胀;行消化系统联合手术;有精神病史;无法正常沟通;资料不全。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 检索中国知网、维普、万方、PubMed等数据库,通过腹腔镜术后腹胀的相关文献结合临床经验,筛选出影响腹胀发生的有关因素,编制病人的一般资料问卷,包括年龄、性别、体质指数(BMI)、术后住院时间、术式、试饮水时间、下床活动时间、手术持续时间、排气时间、术后是否服用排气合剂等,本研究中心术后均常规使用止痛泵,故不纳入止痛泵这一因素。

1.2.2 腹胀标准 以《中药新药临床研究指导原则》[7]提到的腹胀为标准,分为4个等级:无(没有任何腹胀感)、轻度(腹部稍微压痛、触诊腹部平坦、存在腹式呼吸)、中度(腹部轻度压痛、触诊腹部膨隆、腹式呼吸减弱)、重度(腹部明显压痛、触诊腹部明显膨隆、腹式呼吸明显减弱或消失)。

1.3 资料收集及质量控制方法 由3名经过统一培训后通过考核的研究人员进行问卷的收集,取得病人的配合,病人现场作答,问卷收集完由另外一名研究人员进行复核,剔除无效问卷。

2 结果

2.1 研究对象一般资料及腹腔镜术后腹胀发生现状 本研究共收回120份问卷,有效问卷114份,有效回收率为95.0%。其中男80例(70.2%),女34例(29.8%);年龄19～85(55.41±13.63)岁;BMI为15.94～46.87(25.32±4.45)kg/m2。术后住院时间(5.46±2.58)d;排气时间(33.25±15.08)h;腹腔镜术后未发生腹胀病人71例,发生腹胀病人43例,腹胀发生率为37.7%。

2.2 不同术式泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生情况 本研究结果显示,腹腔镜根治性膀胱切除术术后病人腹胀发生率最高(60.0%),腹腔镜肾囊肿去顶减压术术后病人腹胀发生率最低(27.3%),具体见表1。

表1 不同术式泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生情况(n=114)

2.3 泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生的单因素分析 单因素分析结果显示,试饮水时间、下床活动时间、手术持续时间、服用排气合剂、针灸、排气时间、术后住院天数是影响泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生的因素(P<0.05)。见表2。

表2 泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生的单因素分析

2.4 泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生的多因素分析 以是否术后发生腹胀为因变量,将单因素分析有统计学意义的项目纳入二元Logistic回归分析,自变量赋值见表3。结果显示,试饮水时间、下床活动时间、手术持续时间、服用排气合剂、针灸是泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生的影响因素(P<0.05),见表4。本模型Hosmer-Lemeshow检验χ2=6.587,P=0.473,R2=0.493。

表3 自变量赋值

表4 泌尿外科腹腔镜手术病人术后发生腹胀影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生率偏高 腹胀是泌尿外科腹腔镜术后较常见的并发症。研究结果显示,泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生率为37.7%,高于温碧云等[8]研究中的10.20%。分析原因可能为纳入标准存在差异、术前准备或围术期护理不同所致,但结果均表明泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生率居高不下。不同研究中泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生率存在差异,其中术后腹胀发生率最高的病种是膀胱疾病。专家共识中提到,腹腔镜手术多为经腹腔路径,对肠道功能有一定的影响,尤其是膀胱全切肠代膀胱术,术后病人更容易出现腹胀[2]。病人由于手术应激、麻醉药的残留和术后疼痛刺激,不敢下床活动,胃肠道功能恢复慢,研究表明可通过腹部外敷吴茱萸加粗盐热烫可明显促进腹腔镜手术病人术后胃肠道功能的恢复,进而缓解术后疼痛和腹胀,且不良反应发生率较低。

3.2 泌尿外科腹腔镜手术病人术后>24 h下床活动、术后>24 h试饮水、手术时间>100 min的病人术后发生腹胀的概率较高 研究结果显示,术后>24 h下床活动的病人腹胀发生的概率是≤24 h下床活动者的5.507倍。术后早期下床活动没有明确的定义,术后下床活动的最佳时间、强度和活动类型的相关证据也较少。杨娜等[9]对腹胀病人在术后12 h内进行运动指导,包括深呼吸、床上翻身等,有效减轻了病人腹胀情况,缩短了病人术后排气、排便时间。指南推荐病人术后清醒即可半卧位或适量在床运动,无须去枕平卧6 h,术后第1天即可开始下床活动,建立每日活动目标,逐日增加活动量[10]。Park等[11]在研究中提及术后早期活动的总次数和时间、咀嚼口香糖的次数与肠道恢复情况呈显著正相关,活动时间越长胃肠道功能恢复得越快。本研究为早期下床活动的界定时间提供了参考依据,在病情允许的情况下,建议腹腔镜术后病人早期下床活动,体力耐受的情况下适当增加活动次数和时间。

另外研究发现,术后>24 h试饮水的病人发生腹胀的概率是≤24 h试饮水者的4.441倍。专家共识中提到术后病人采用半卧位,同时早期少量饮水及下床活动,可以促进肠道的蠕动,减少腹胀的发生[2]。泌尿外科腹腔镜手术病人术后早期进食相关研究少见,借鉴潘雨萍[12]关于妇科腹腔镜术后进食的研究得出,假饲(咀嚼口香糖)结合早期进食半流质食物有利于促进病人术后胃肠功能的恢复,减少腹胀的发生。咀嚼口香糖被认为是一种快速、安全地促进手术后肠道功能恢复的方法[13]。术后早期恢复经口进食、试饮水及口服营养剂可促进病人胃肠功能恢复,维护肠黏膜功能,缩短术后住院时间[14]。建议无禁忌证病人术后24 h内试饮水,咀嚼口香糖,以减少术后腹胀等肠道并发症发生。

手术时间>100 min的病人腹腔镜术后发生腹胀的概率更高。Park等[11]研究指出,手术时间和麻醉时间的延长导致病人术后肠道功能恢复延迟。控制手术时间对病人的基础情况、手术方式及术者有很高要求,我们能做到的是在临床护理过程中做好围术期的管理,做好术前准备和术中配合,尽量避免因护理工作导致手术时间延长。

3.3 泌尿外科腹腔镜手术病人术后给予针灸治疗、口服排气合剂可降低术后腹胀发生率 服用厚朴排气合剂的病人腹胀发生率较低,本研究中药方源于《金匮要略》厚朴三物汤,后加木香而成厚朴排气合剂。方中厚朴行气破瘀,健脾除胀,荡涤调胃;大黄祛瘀解毒,凉血泻火,消积导滞;木香功擅行气降逆,和胃止痛,健脾消食。全方共奏行气消胀,宽中除满,消积导滞,清热解毒之功[15]。药物在临床多个领域相继应用,研究中其临床效果得到进一步证实。

术后给予针灸的腹腔镜手术病人比不实施针灸的病人腹胀发生率低。针灸可以减少腹腔镜术后胃肠功能障碍的发生情况,促进术后快速康复[16]。朱泽荃等[17]通过对腹腔镜下术后6 h的病人进行电针干预,有效缩短了术后排气时间,缓解了术后短时间内腹胀症状。张鹏等[15]采用厚朴排气合剂联合针刺穴位的治疗方案证实厚朴排气合剂联合针刺穴位能提高术后病人疗效,促进胃肠功能恢复,调节胃肠激素水平,减轻病人术后炎症反应。宣莹莹等[18]对腹腔镜胆囊切除术病人在术后6 h、24 h、48 h选取内关、合谷、下巨虚、上巨虚、足三里、三阴交进行针刺干预,证实该方案能促进术后病人胃肠道功能的恢复,减轻病人疼痛。针灸治疗对减轻病人腹胀有切实的效果,减少腹胀发作次数并缩短单次发作持续时间,有助于减少药物使用[19-20]。针灸是中华民族的瑰宝,针灸在各科室预防术后并发症的发生中起着举足轻重的作用。

4 小结

本研究结果显示,泌尿外科腹腔镜手术病人术后腹胀发生率为37.7%,试饮水时间、下床活动时间、手术时间、服用排气合剂、针灸是泌尿外科腹腔镜手术病人发生腹胀的影响因素。临床医护人员指导病人早期饮水、积极下床活动、术后服用排气合剂及进行针灸会诊等集束化治疗方案对降低腹腔镜手术病人术后腹胀发生率起着至关重要的作用。由于本研究的样本量少,结果可能存在偏倚。未来将扩大样本量,进行多中心研究,为医疗护理的早期干预提供依据。