心电图Wellens 综合征样改变1 例

张进红 王强 何蓉华 陶四明

患者男,74 岁,有吸烟史20 余年、高血压史5年,因活动后间歇性胸痛12 h 于2022 年10 月21 日至云南省红河县人民医院急诊科就诊。 急诊心电图(图1)示:胸前导联V1—V3呈R 波递增不良,V2、V3导联T 波正负双向,V4—V6导联T 波深倒置。

图1 入院急诊心电图(10 月21 日15:00)

急诊检测心肌酶谱、肌酐、电解质、凝血组合等,其中cTn I 4.64 ng/mL(正常范围0 ～0.026 ng/mL),明显升高。 体格检查:生命体征平稳,心肺腹未见阳性体征。 诊断:急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)。 遂给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg口服,患者入院时胸痛已明显缓解,收入心内科病房进一步治疗。

入院后第一天复查心电图(图2)示:胸前导联V2—V6的T 波较入院时深倒置,伴有ST 段动态改变。 监测心肌酶学cTn I 呈进行性下降(图3),入院第2 ～4 天复查心电图(图4 -6)示:胸前导联T 波进行性深倒置。 第4 天转诊到上级医院行冠脉造影提示:左前降支(left anterior descending artery,LAD)近中段发出第二对角支(second diagonal, D2)处95%狭窄,D2 开口处80%狭窄,顺利在LAD 植入支架1 枚(图7)。 心脏超声(图8):无左心室“章鱼壶样改变”,左心室运动功能无减弱,射血分数65%(正常范围＞50%)。 心电图改变考虑可能合并Tako-Tsubo 综合征。 3 d 后病情平稳出院,冠心病二级预防规范化药物治疗(阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利叔丁胺片)及健康宣教。 术后3 个月随访,临床症状消失,心电图ST-T 异常改变消失,QT 间期恢复正常(430 ms)。 见图9。

图2 入院后第1 天心电图(10 月21 日20:00)

图3 患者入院后心肌酶学指标

图4 入院后第2 天心电图(10 月22 日10:00)

图5 入院后第3 天心电图(10 月23 日09:00)

图6 入院后第4 天心电图(10 月24 日09:00)

图7 冠脉造影结果

图8 心脏超声图

图9 术后3 个月随访心电图,异常ST-T 恢复正常

讨论ACS 具有较高的死亡率和致残率。 急性胸痛协同救治体系明显提高了ACS 的救治成功率,其中早期规范化介入治疗是关键环节之一[1],但要有效实施早期介入治疗,基层医院对ACS 的早期识别及转诊是关键。 ACS 的诊断依赖于临床病史、心电图和心脏生物标志物的动态变化,而临床实践中有些患者的胸痛症状、心电图及心肌酶学呈不典型动态变化,容易被忽视,从而造成严重后果。Wellens 综合征是一种不典型胸痛症状伴胸前导联T 波特征性改变的ACS 心电图表现,最早由Wellens及其团队描述[2],表现为胸前导联ST-T 段的特征性改变,后证实为LAD 严重狭窄所致[2]。 在临床上Wellens 综合征应被视为一种高危ACS,如能及早识别并处理,则有助于改善预后。 Wellens 综合征按心电图变化可分为A、B 两型[3]:A 型为胸前导联V2、V3的T 波呈双向改变,伴或不伴胸痛;B 型为胸前导联V2—V4的T 波深倒置,伴或不伴胸痛。 Wellens团队最初的研究显示,在145 例因不稳定型心绞痛入院的患者中,有9%的患者出现典型胸痛症状及心电图表现,另有9%的患者在24 h 内出现T 波变化;尽管经药物治疗后症状有所缓解,但仍有70%的患者发展为前壁心肌梗死[2],后经血管造影检查证实,所有患者均有LAD 严重狭窄。 Wellens 综合征临床上以不典型胸痛伴胸前导联T 波特征性改变为特点,病情进展较快,易演变为广泛前壁心肌梗死。 Wellens 综合征多在新发心血管疾病患者中出现,因此容易被延误诊治[4]。 2020 年欧洲ACS 管理指南中指出,胸前导联无ST 段抬高但出现T 波深倒置是ST 段抬高出现前的早期征象,提示LAD严重狭窄[5]。 因此对Wellens 综合征患者应按照ST段抬高型急性心肌梗死进行治疗,而早期冠脉介入治疗至关重要[6]。 本例患者胸痛症状极不典型,入院前12 h 活动后发作,入院时胸痛症状缓解且住院期间未再发作。 在本病例中,临床可观察到心电图胸前导联T 波持续性深倒置幅度增大伴cTn I 水平持续下降的分离现象,此为B 型Wellens 综合征的特征性改变。 该患者在发病第1 天心电图出现T 波倒置,第2 天开始出现T 波深大倒置(以V3—V5导联较为明显)伴QT 间期延长(516 ms),无镜像改变,无异常Q 波,但该患者心脏超声无左心室“章鱼壶样改变”,左心室运动功能无减弱,射血分数65%,心电图改变考虑可能合并Tako-Tsubo 综合征。 虽然该病例临床表现趋于好转,但及时转诊行冠脉造影后证实为LAD 严重狭窄。

Wellens 综合征的发病机制尚不清楚,该类患者心电图T 波变化通常发生在无疼痛期。 有学者认为此现象与LAD 近端动脉痉挛的缓解有关[7],也有认为可能与心肌顿抑或心肌冬眠现象有关[2]。 此外,这类患者多伴有一种以上传统的心血管危险因素(吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常等)[2]。 本病例入院前12 h 发生胸痛并自行缓解,入院时cTn I水平明显升高,后出现进行性下降,符合非ST 段抬高型心肌梗死表现。

综上所述,Wellens 综合征的心电图改变常不伴典型胸痛症状,容易被基层医务人员忽视。 对于Wellens 综合征不能仅依据患者的症状施治,而要结合对客观指标的深入分析和风险评估,否则易延误早期冠脉介入治疗的最佳时机,从而导致严重的不良预后。 因此,应提高基层医院急诊科、内科医生对ACS 不典型心电图及临床表现的甄别能力,及早按ST 段抬高型急性心肌梗死进行协同转运救治,以免错过早期介入治疗时机。