心电图在急性冠脉综合征中的应用价值

卢喜烈 朱金秀 谭学瑞

1 急性冠脉综合征的定义

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)。 UA 包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。 NSTEMI 与UA 的发病机制和临床表现相似,而严重程度不同。 二者的区别主要在于NSTEMI 患者会出现心肌损伤生物标志物水平的异常升高,主要是心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)水平的异常升高,而UA 无心肌损伤生物标志物水平的异常升高。

STEMI 与NSTEMI 在基本病理学和心电图方面存在一些差异。 如果冠状动脉(简称冠脉)斑块发生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔,心电图上出现ST 段抬高,则为STEMI。 血管镜检查显示STEMI 患者发生的血栓为红血栓,管腔完全闭塞,心肌梗死面积远大于NSTEMI,左心局部和总体功能减低更明显。 如果血栓造成冠脉管腔不完全性闭塞,心电图ST 段压低,则为NSTEMI;罪犯血管内为黄斑块伴白血栓,常见多支冠脉病变或小血管闭塞[1]。

2 心肌梗死心电图的定位诊断

急性STEMI 心电图的三大特征为ST 段抬高、梗死性Q 波和T 波演变[2-3],其中,ST 段抬高诊断价值最高;冠脉闭塞再通以后,ST 段将迅速回落。除Q(q)波以外,急性STEMI 心电图还可出现r 波递增不良、R 波振幅减小、QRS 波低电压,T 波由直立逐渐转为双向及倒置。

NSTEMI 的发病率约为STEMI 的3 倍,且病死率和并发症发生率也更高,患者预后更差。 NSTEMI的心电图改变多是非特异性的,应当引起重视,并结合临床及时判断,从而指导诊疗决策。 NSTEMI患者通常会突发胸痛、胸闷、憋气且持续不缓解,伴有出汗等临床表现,无心电图ST 段抬高(通常是ST段压低),T 波由直立变为倒置,QTc 呈动态演变,且肌钙蛋白和心肌酶水平升高。 冠脉造影提示,NSTEMI 患者血管狭窄程度多较严重,发病年龄较STEMI 患者更大,病变时间较久,多支血管病变率高,多已建立侧支循环。 NSTEMI 病变仅累及心室壁的内膜层,或为范围较小的非穿壁性心肌梗死,梗死面积较STEMI 更小[4],但合并症更多。 患者心电图如符合以下任何一项,则可诊断为NSTEMI:

(1) 持续性缺血性胸痛＞30 min,心肌损伤标志物水平升高,冠脉造影显示冠脉严重狭窄或次全闭塞。

(2) 满足以下任何一项条件:①新发的相邻两个导联ST 段呈水平型及下斜型压低≥0.05 mV,ST段呈上斜型压低＞0.1 mV;再灌注后,ST 段压低程度减轻或逐渐消失;②新出现的相邻两个导联T 波倒置＞0.1 mV,且出现T 波动态演变;③其他心电图改变,如新发的q 波、QRS 波时限延长、QTc 延长、缺血性心律失常。

国际动态心电图与无创心电学会(International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology,ISHNE)推荐对6 个不同的心肌梗死区域使用新的诊断性术语,即前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁、下后壁。 对上述诊断性术语的相关描述已为增强磁共振所证实。 前降支供血前间壁、前壁和前侧壁,回旋支供血高侧壁、后侧壁和后壁,右冠脉供血右心室。 下壁多由右冠脉供血,少部分由左冠脉回旋支供血。 心电图可用于心肌梗死的定位诊断,从而有助于预测罪犯血管。

2.1 前降支闭塞的心电图诊断

前降支闭塞在心电图上表现为前壁导联ST 段抬高,伴或不伴有下壁导联ST 段抬高。 前降支近段闭塞的心电图表现如下:①前间壁、前壁V1—V6导联ST 段抬高,以V2导联最明显;部分患者高侧壁Ⅰ、aVL 导联ST 段抬高。 前壁Ⅰ、aVL 和V1—V4导联ST 段抬高,部分患者出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低,常提示前降支近段闭塞。 ②侧壁导联原有的间隔性Q 波消失(敏感性30%,特异性94%);③aVR 导联ST 段抬高(敏感性43%,特异性95%);④V5导联ST 段压低(敏感性17%,特异性96%);⑤ 前壁急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)伴新发右束支阻滞或左前分支阻滞,提示前降支近段闭塞,心肌梗死面积较大,易发生室性心律失常,且病死率高、预后差。

当前降支远段闭塞,且心肌梗死限于前侧段和前心尖段时,心电图表现如下:①V2、V3导联ST 段抬高幅度较小,V2导联ST 段抬高幅度≤0.3 mV;②V4—V6导联出现新的Q 波;③V2导联R 波振幅增大,右侧间隔急性缺血性阻滞,致间隔向前向量增大,V2导联R 波增高;④aVL 导联可出现ST 段压低。

第一对角支阻塞的心电图表现如下:①ST 段抬高幅度aVL 导联大于Ⅰ导联;②aVL、V2导联ST段抬高,V3—V5导联无ST 段抬高。

2.2 回旋支闭塞的心电图诊断

在急性下壁心肌梗死患者中,右冠脉闭塞占50% ～70%,其次是回旋支闭塞,很少出现前降支闭塞。 回旋支闭塞的心电图表现如下:①ST 段抬高幅度Ⅰ导联大于aVL 导联,且Ⅱ导联大于Ⅲ导联;②aVR 导联ST 段压低幅度＞0.1 mV;③aVR 导联S/R≤1/3,ST 段压低幅度＜0.1 mV;④V7—V9导联ST 段抬高幅度≥0.5 mV。

2.3 右冠脉闭塞的心电图诊断

下壁AMI 的罪犯血管多为右冠脉,少数单纯为回旋支或前降支。 右冠脉近段闭塞会导致下壁AMI,心电图的典型特征如下:①Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联ST 段抬高,提示右冠脉近端闭塞合并右心室AMI,此时应加做V3R、V4R、V5R导联心电图,以进一步明确是否为右心室梗死;②对右心室AMI 诊断最敏感的是V4R导联ST 段抬高幅度＞0.1 mV;③下壁导联出现新的Q 波或原有Q 波增大;④下壁导联T波由直立转为倒置;⑤对于V1、V2导联R 波增高,ST 段压低,且T 波直立者,应加做后壁V7—V9导联心电图,以明确是否为右心室梗死;⑥右冠脉近段及中段病变时,通常会影响房室结的血液供应,从而出现房室阻滞。 如果是右冠脉中段及远段发生闭塞,则下壁心肌梗死的面积相对较小。

2.4 左主干闭塞的心电图诊断

左主干闭塞引起的AMI 病情凶险,死亡率极高。 AMI 患者心电图若符合以下几种情况,则可考虑为左主干闭塞:①广泛前壁ST 段抬高,且ST 段抬高幅度aVR 导联大于V1导联;②广泛前壁ST 段抬高,以V4、V5导联最明显,V1导联较不明显; ③广泛前壁ST 段抬高+下壁ST 段抬高,ST 段抬高幅度Ⅱ导联大于Ⅲ导联;④前壁ST 段抬高+正后壁ST段抬高,V1导联ST 段抬高不明显; ⑤前壁ST 段抬高+心房梗死;⑥aVR 导联ST 段抬高,Ⅰ、Ⅱ、V4—V6导联ST 段明显压低。

如有多支冠脉狭窄,则多发生NSTEMI;STEMI患者中两支以上冠脉血管同时发生闭塞者较为少见。 多支病变患者和急性心肌缺血性梗死患者,ST段压低的导联数多且压低幅度较大。

3 胸痛的心电图检查

胸痛的一系列心电图检查是ACS 诊断、分型、治疗和血运重建的基石。 国内外相关指南均指出,对疑似ACS 患者,应在首次医疗接触的10 min 内完成心电图检查;当发生下壁心肌梗死时,需加做V3R、V4R、V5R和V7—V9导联心电图。 如早期心电图不能确诊,则应在5 ～10 min 后重复记录心电图。 T波高尖可出现在STEMI 超急性期,再与既往心电图进行比较,有助于做出准确诊断。 左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,须结合临床情况审慎判断。 缺血性胸痛患者临床应尽早开展心电监测,以便及时发现恶性心律失常。 ACS 患者在发生缺血性胸痛的同时,会立即出现缺血性心电图改变,且缺血程度重、持续时间长( ＞30 min),常发展为AMI。

缺血性心电图改变主要包括:

(1) 新发生的ST 段抬高,具体是指:①V2、V3导联ST 段在J 点处抬高幅度≥0.20 mV(男性≥40 岁),≥0.25 mV(男性＜40 岁)或ST 段抬高幅度≥0. 15 mV(女性);②其他导联ST 段抬高幅度≥0. 10 mV(无左心室肥厚或左束支阻滞);③aVR 导联ST 段抬高幅度≥0.10 mV 并伴两个连续的对应导联ST 段压低幅度≥0.05 mV;④V3R、V4R导联ST 段抬高幅度≥0.05 mV;在＜30 岁的男性中,ST 段抬高幅度≥0.10 mV 提示右心室梗死。

(2) 新发生的ST 段压低,具体包括:①相邻两个导联新出现的ST 段水平型或下斜型压低,且压低幅度≥0.05 mV;②新出现V1—V3导联ST 段水平型或下斜型压低,且压低幅度≥0.10 mV,伴有T波直立。

(3) 新发生的T 波高耸。

(4) 新发生的T 波倒置,其主要特征如下:①T波倒置见于以R 波为主的导联;②两个相邻导联T波倒置;③aVL 导联T 波倒置,一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标;④T 波倒置幅度≥0.1 mV。

(5) 胸痛时新出现的右束支阻滞,其对ACS 的诊断同样具有重要价值。 对于有缺血症状的患者,不论其合并右束支阻滞还是左束支阻滞,都推荐行急诊冠脉造影。

4 药物治疗与血运重建

对于STEMI 患者,应考虑采取抗凝加溶栓治疗,特别是在无法开展急诊经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)的医疗单位,在排除溶栓禁忌证后,应及时给予溶栓治疗。这是重症STEMI 患者行急诊PCI 前很好的治疗选择。 溶栓后,如ST 段回落幅度过半,出现再灌注心律失常及胸痛症状减轻或消失,则提示冠脉再通。STEMI 与NSTEMI 患者的抗血小板治疗策略相同,但对后者更倾向于采取抗凝治疗。 针对心电图已明确STEMI 诊断的患者,开展急诊PCI 越早越好;对NSTEMI 高危患者应进行干预,其他患者可接受择期介入治疗[5]。 在支架选择上,STEMI 患者与NSTEMI 患者并无明显差异。

5 小结

在ACS 的定义中,心电图明确区分了STEMI和NSTEMI。 如果冠脉斑块发生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔,心电图显示ST 段抬高,则为STEMI;如果血栓造成冠脉管腔不完全性闭塞,心电图显示ST 段压低及T 波改变,则为NSTEMI。对疑似ACS 的患者,强调应在首次医疗接触的10 min 内完成心电图检查。 如早期心电图不能确诊,需在5 ～10 min 后重复记录心电图,尽早开始心电监测,以便及时发现恶性心律失常。 ACS 患者经药物治疗与血运重建后,心电图ST 段回落提示闭塞冠脉再通。