求新内分泌外科诊疗模式

文/本刊记者 黄柳

学科发展既要精专，也要博大，探索内分泌外科跨学科的成熟诊疗模式一定事半功倍！

当数目众多的外科开始集中关注内分泌外科疾病的精准治疗时，医院内外科之间打破科室壁垒、深度融合必定要从期待转变为现实。

4月15日，北京围手术期医学研究会内分泌外科分会第一届委员会成立大会暨内分泌肿瘤围术期管理高峰论坛顺利召开。会议强调，强化外科与内分泌等多学科的深度联合，加强围手术期的安全管理，促进各医院各科室间协同发展，这是内分泌外科分会倡导的工作重点。

院士、管理者高度认可

从顶尖学者的角度，解放军总医院泌尿外科学部张旭院士在致辞中高度肯定了分会成立将倡导和推动的创新型临床医疗模式，该模式将对各腺体疾病精准诊疗提供有力支持，有助于促进内外科相辅相成，共同提升临床服务能力。

从医院管理者的角度出发，北京大学第一医院院长杨尹默教授致辞表示，长期以来，内分泌外科相关疾病的诊疗缺乏跨学科的成熟模式，在疾病规范化救治临床路径的建立上也比较薄弱。北京围手术期医学研究会内分泌外科分会搭建起非常好的学术平台，推动以综合征形式体现的相关疑难疾病的跨学科、跨专业、跨器官治疗，在更好地以患者为中心的同时，也有助于汇聚更多高质量的数据队列，促进相关高水平临床研究的开展。

内分泌外科疾病很多以肿瘤的形式表现，中国医学科学院肿瘤医院副院长邢念增教授致辞表示，内分泌外科作为外科学分支，尽管包含多个专业，但却把它们有机地整合在一起，不再是以往单兵作战关注一点，而是多专业联合作战的模式去探索这些潜在的关联。“很高兴我们北京的一批中青年不同领域的专家，看到了目前存在的问题，在国内率先成立以内分泌外科为基础，整合多个亚专业的学术组织。希望以北京围手术期医学研究会内分泌外科分会的成立为契机，整合现有资源，发挥各自优势，依托典型病例，聚焦规范诊疗，探索内分泌外科的创新发展之路！”

内分泌外科打破外科藩篱

北京围手术期医学研究会内分泌外科分会第一届委员会主任委员、北京大学第一医院泌尿外科主任张争教授介绍，在美国，内分泌外科在医院作为诊疗中心成熟运行，“这个中心内的医生都有各自的专业和细分方向，但一定是集体诊疗，协同会诊，为患者提供最为周全的治疗方案。”与此同时，美国设有专门的内分泌外科医师分会，定期发布专门的诊疗指南，包括2022年最新发布的《继发性和三发性甲状旁腺功能亢进外科处理指南》。

内分泌专业参与肿瘤多学科会诊将事半功倍。

北京围手术期医学研究会内分泌分会第一届委员会成立大会。

“内分泌外科疾病的种类很多，包括甲状腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进、胃泌素瘤、胰岛素瘤、类瘤以及多种胃肠胰内分泌肿瘤等。”20世纪90年代，国内已经有临床专家开始关注和全面认识内分泌外科，原上海医科大学华山医院外科教研室张延龄在论文中如是阐述的同时就表示，内分泌外科疾病总的说来已不是罕见病，要重视这些疾病的诊治。

张延龄回顾，时间再倒退30多年，以胰岛素瘤为例，不少医师不熟悉该病病人空腹时发作，血糖低于2.8mmol/L和补充葡萄糖后症状即缓解的Whipple三联征，未能及时作出诊断，随着时间的进展，症状发作越来越频繁，最后导致脑部器质性病变，出现性格异常、记忆力减退、智力低下和精神失常，患者后被误诊为精神病的病例不在少数。

从外科教学科研领域发出的声音停留在20世纪末期，经历时间的推进、技术的升级、理念的更新，当前，外科临床领域已经形成高度一致的声音，那就是内分泌外科势必成为更多专科的共识，医院应该建立常规的内分泌外科疾病多学科协作诊疗的机制。

张争教授就表示，内分泌外科是和人体所有内分泌器官或神经内分泌肿瘤相关的外科学分支，涉及肾上腺、胰腺、甲状腺、性腺、垂体及头颈部内分泌肿瘤等多个亚专业，可造成高血压、高血糖等代谢性疾病及心脑血管疾病，还可表现为多种遗传病或罕见病。

由于这些亚专业方向既各有特点，又都有神经内分泌肿瘤的共性，常以综合征形式共同发病，所以临床上往往需要各亚专业进行协作诊疗，尤其是围手术期阶段，需要外科与非外科的多学科，包括内分泌科、心内科、麻醉科、影像科、病理科、放疗科等科室的综合管理，才能使患者或家系得到最全面的遗传及预后咨询、术前评估及手术策略制定、综合诊疗及全生命周期管理。他强调，上述概念以及运行中的重点应该成为行业共识，不仅仅是在临床医生中，在医院管理、医务管理中，也应该予以“扫盲”，予以“科普”。

医院各科室谈诊疗革新

充分发挥综合医院的优势，发扬“厚道”的医院文化，北京大学第一医院外科与多学科长期深度合作，在积极开展内分泌外科疑难疾病MDT会诊的同时，也探索出较为成熟的工作思路和诊疗路径。

北京大学第一医院内分泌科主任医师高莹、泌尿外科主任医师张争、肝胆胰外科主任医师田孝东、神经外科主任医师伊志强四位专家在接受《中国医院院长》记者采访时表示,随着亚专业发展迅速，学科细分程度日益加剧，不可避免造成了对于涉及多学科的“综合征、合并症、伴随疾病”诊治能力不足。内分泌外科这一跨学科学术平台的成立正致力于弥补这种细分带来的诊疗上的缺失，“学科发展一定是既要精专，也要博大！”

肝胆胰外科主任田孝东表示，相关疑难疾病的围手术期管理甚至比手术本身还要重要，在关注、重视手术技术的同时，一定要制定周全的治疗策略，北京大学第一医院肝胆胰外科会联合内分泌科等多学科对相关患者进行全面检查，术前准备做好之后再到外科做手术，青年医生在科室协作中做好衔接，“在管理患者的过程中，外科医生与多学科医生一起交流、一起学习。”

神经外科主任医师伊志强表示，内分泌外科在国内属于创新性的提法，但疾病谱很广，北京大学第一医院通过相关科室间紧密合作，致力于提供可复制的院内合作模式。他列举，垂体瘤在神经外科发病率排在前列，但全面、详细的诊断应该由内分泌科来负责，复杂诊断由神经外科提供技术协助；甲状腺相关眼病，神经外科则长期协助开展鼻内镜框内减压手术等，极大地提升了治疗效果。他强调，正是基于医院对相关疾病诊疗形成了多学科协同的共识，进而促进了院内诊疗规范、临床路径的成熟，让更多的患者从中受益。

“疫情之前，我们作为综合医院经常接到一些专科医院的会诊请求，比如脑垂体瘤切除手术顺利，但患者术后出现较严重的心脏问题，医院第一时间请外院心脏科专家会诊。而如果在综合医院，我们推荐类似的患者首先要在内分泌科做全面的检查，治疗满足手术条件后再实施手术，而且术中一定需要心脏科医生进行监护，密切关注相关指标的变化。”伊志强表示，疫情中，院际会诊的相关工作受到一些干扰和影响，也暴露出临床需求的迫切性，“通过在北京市层面汇聚多专业的顶尖专家和骨干医生，既有助于院际的交流与联动，也可以由外到内，促进院内各专业之间达成共识，形成成熟的科室协同机制。”

内分泌科如何看待新趋势

北京燕化医院副院长兼内分泌科主任、北京糖尿病防治协会监事长齐林曾经关注到医院病房里的一位电梯工，“下巴棱角较粗，鼻梁宽大，手指关节较粗大”，当时他怀疑她可能患有垂体生长激素瘤所致的“肢端肥大症”，而等到齐林腾出时间专门找她谈时，这名工人已经从医院离职了。

但一些年过去，他还惦记的这位工人出现在了自己的诊室。将她作为患者收住院后，经过影像学和激素的检查测定，验证了齐林多年前的判断。但由于颅内病变位置特殊，手术难度较大，患者后来在协和医院脑外科成功手术切除。但术后的治疗工作，齐林则一直给予关注，考虑到患者的糖尿病是复合因素，既有家族遗传和年龄环境因素引起，同时也有生长激素分泌过多的附加因素，术后少量口服降糖药控制血糖，简便易行。

在向记者讲述这个故事的同时，齐林肯定地称，内分泌外科疾病谱非常广，而且涉及的科室很多，从神经外科到泌尿外科，还有普通外科几乎所有单元几乎都有关联，因此在中国目前的科室设置格局下，“内分泌外科要独立挂牌十分困难，也很难成为一个独立的科室。”

但他表示，内分泌外科应该定位为一个学科，而如果院内成立内分泌外科MDT诊疗中心，则最好能放在内分泌科，因为患者疾病的表征可能在不同部位，但根本原因还在内分泌系统，由内分泌科提供术前筛查、参与制定手术方案并做好术后管理十分重要。

考虑到固有的业务范围以及人员配置，各家医院内分泌科是否有充分的意愿和能力承接这项工作，齐林表示，从院内绩效分配角度看，的确需要基于现有的转诊和协作诊疗格局对内分泌科给予一定的倾斜和激励。而从能力提升的角度，当前内分泌科也在积极地转向操作化，包括微创介入治疗等，“这有助于与外科更深度地交流，探索更多科室合作的空白地带。”

北京围手术期医学研究会内分泌外科分会第一届委员会

名誉委员

刘丕楠

北京天坛医院神经外科副主任

邢念增

中学医学科学院肿瘤医院泌尿外科主任

邢小平

北京协和医院内分泌科主任

杨尹默

北京大学第一医院院长

张俊清

北京大学第一医院内分泌科主任

张旭

中国人民解放军总医院泌尿外科主任

分会主任委员

张争

北京大学第一医院泌尿外科

并设有7 名副主任委员，分别负责垂体、甲状腺、胰腺、肾上腺、性腺及生殖专业组。