癌症那些事儿

文/本刊记者 买佳豪

因为有“人”的因素，癌症治疗逐渐从简单变为复杂。

潘宏铭

过度诊疗发生的根本原因，就在于现行癌症治疗模式下，患者的主治医生几乎拥有绝对的权力。

潘宏铭又一次在门诊见到了这位68岁的女士。虽然他已经记不清这是第几次和她会面了，但身为浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科学科带头人的他，仍清晰地记得，这位姓张的女士每次来门诊只有一个问题：“一定要帮我搞清楚我身上的癌症究竟在哪里？”

可是，经过几轮检查，除了部分指标略有异常之外，其他的指标都很正常。换句话说，张女士身上并没有必须马上需要处理的恶性肿瘤。站在门口的潘宏铭，一边翻阅着张女士最新的检测报告，一边思忖着要如何告诉这位不幸的女士这个幸运的消息。

就在几个月前，张女士唯一的儿子出车祸离开了自己。从此之后，她便彻夜难眠、茶饭不思，体重下降了近15斤。如今，她的眼泪早已哭干，头上为数不多的几根黑发也逐渐变白，暗黄色的脸上深嵌着横竖几条皱纹，一副玳瑁眼镜的背后看不到一丝光泽。此时，她坐在门诊室的椅子上，低着头不断旋转自己的拇指，像一个犯了错误的小学生，正等待着教导主任对自己的“最终审判”。

潘宏铭踱着碎步进入门诊室，用尽量轻松的语气对她说：“不用紧张，你很好，身体没有事。”起初，在听到自己没有事时，她是不相信的。“怎么可能，我体重下降得这么严重，拜托潘教授一定要帮忙搞清楚啊。”她恳求着说。最终，在潘宏铭的耐心疏导下，张女士相信了自己“没事”，并在他的建议下前往心理治疗中心进行进一步调理。

“这是一位典型的‘恐癌症’患者。”潘宏铭称，在最近3～5年的时间里，这类患者突然变多：“比例很高，占门诊的5%”。

潘宏铭的数据，与日前国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院在《中华肿瘤杂志》发表的2016年中国恶性肿瘤流行数据（以下简称“国统数据”）不谋而合。据这份调研时间截至2019年、涵盖3.8亿人群的数据显示，由于我国近年来对癌症防治、筛查工作的不断重视，癌症的死亡率正在不断下降但发病率上升，癌症整体呈现既在老龄化又在年轻化的发展趋势，且“恐癌症”患者明显增加。这些“总是怀疑自己得了癌症”的人群，不仅造成了一定的医疗资源浪费，而且还导致一个更为严重的后果——过度诊疗在癌症治疗中有“抬头”之势。

为了解决这一问题，许多肿瘤专科医院开始探讨一种更为合理的治疗模式——多学科会诊（Multiple Disciplinary Team，简称“MDT”）的可行性。但在实际操作过程中，又遇到了与当前医疗体制相抵牾的问题。种种矛盾和利益纠葛，令国内的癌症呈现出一幅如此吊诡的画面：一方面，癌症治疗的手段和方式都在不断进步；但另一方面，癌症依旧是我国死亡率极高的常见病之一。

恐癌症

如今，在潘宏铭的病房里，住满了等待着随时准备化疗的癌症患者。他们有的满头白发，有的则更为年轻，但几乎相同的是，他们的眼里不再有亮光，那些浑身插着管子的患者不住地低声哀嚎，而那些准备化疗的患者则面无表情。病房里空气凝滞，混杂着患者分泌物和排泄物的味道令人作呕，无论是患者还是家属，面色凝重，寡言少语。即便如此，他们也依旧是幸运的，因为还有很多的癌症患者由于床位不够而无法被收治。

“我们医院现在面临的最严重问题就是人手不足。”北京大学肿瘤医院淋巴肿瘤内科主任朱军也表达了相同的担忧，“患者太多了，而我们的医疗服务能力确实有限。”

“我国平均每天有1万多人会被诊断为新发癌症，平均每分钟有7人确诊，平均每天有将近6600人不幸被癌症夺去生命。”潘宏铭称，近年来，除了收治的患者逐年递增，患者的年龄也逐渐呈多元化发展。“几乎一半以上都是年轻人。”他表示，这确实是社会发展带来的新问题——年轻人癌症的发病率正在增加。但更有意思的是，不少未患癌症的年轻人开始主动前往医院进行检查或咨询，每隔一段时间就要来“骚扰”医院一次。此外，那些癌症初期的患者一旦听说自己患有癌症后便不知所措，有些甚至会主动要求医生进行化疗（表1）。

表1 2017—2023 年中国癌症筛查渗透率

“我会将这些患者统一称之为‘恐癌症’患者。”潘宏铭称，自从癌症成为社会常见病后，这些“恐癌症”患者的数量也在与日俱增。无疑，这会令本就有限的医疗资源产生新的浪费。他说：“每天我的门诊都要有至少一位患者本身不是癌症，但硬要我给他找出癌症。”说起这些人，潘宏铭一时间竟不知是该哭还是该笑。

但也并非所有医院都会出现这一问题。朱军所要应付的，则更多是另外一种“恐癌人群”——那些已经确诊的人。“别听人家瞎咋呼，如果他不懂，又不是大夫，再吓唬你，要你赶紧化疗、赶紧治，你就对他说：要不你自己去化疗？你打药给我试试。”朱军表示，他每天都要和这些患者进行“话疗”，目的就是为了让他们“不要怕”。为此，他经常给患者的建议是“暂时不需要治疗”“继续观察”。患者问他要注意什么时，他说：“只要吃好饭，睡好觉，长点肉，听老婆话，没事就背着手出去溜达就行”。

实际上，无论是朱军还是潘宏铭，他们这么做的背后都有着几乎相同的原因：避免过度诊疗的发生。

过度诊疗

在花费了近100万元，经历了19次化疗后，乳腺癌患者“雅威百合”最终还是离开了人间。她在死亡前的一个星期，曾通过互联网向自己的亲朋好友“诉苦”：输完血的第二天，还是没有力气。上大化疗也13次了，血色素不合格，确实不能再化。没人知道当时究竟发生了什么？她甚至无法在临终前将自己没有打出的“疗”字补全。

这是一则曾被央视点名报道的“过度诊疗”经典案例。由于癌症的个体化治疗差异巨大，且各级医院治疗水平参差不齐，患者家属对癌症治疗的理念偏差，以及现行医疗体制运行机制存在的不足，一些过度手术、过度放化疗、过度用药的悲惨故事在癌症患者圈子里广泛流传。这些故事往往以“人财两空”而结尾，一些患者则从这些故事中吸取了教训。

70%以上

据数据统计，女性甲状腺癌病例中的83.1% 和男性中的77.3% 属于过度诊断，其中上海、杭州、武汉、北京和广州的过度诊断比例最高，均占70%以上。

近年来，许多悲观的医疗研究专家指出，在现行的癌症治疗模式下，像“雅威百合”这样的人间惨剧，还会不断重复上演。这些论调当然不会被医院所认可，但几乎所有的医院都认同这样一个事实：不规范治疗确实在许多医院的癌症治疗中存在。“比如在妇科肿瘤领域中，有些医院对子宫颈癌病人治疗很不规范或妇科肿瘤医生缺乏经验，在不具备条件的情况下，开展子宫颈癌诊治工作，致使治疗后高达30%的患者发现未控和复发，后续的治疗非常困难。”一位不愿意透露姓名的某三甲医院医生称：“还有一些医院采用‘无限用药’的方式来控制病情，但问题是这些药物不见得都有抗癌作用，有些药物甚至导致患者肝肾损伤。”

1 北京大学肿瘤专科医院党委书记朱军正在和患者沟通交流病情。

2 于金明院长正在召开MDT诊治大会。

实际上，对于癌症的治疗，国家和行业协会都曾颁布过肿瘤治疗指南。但由于癌症本身变化复杂，为了帮助患者更好地治疗，许多医院不得不在指南之上添加自己的个性化治疗方案，有些方案则必然超出指南范围。

对此，潘宏铭一针见血地指出：“过度诊疗发生的根本原因，就在于现行癌症治疗模式下，患者的主治医生几乎拥有绝对的权力。那些不具备癌症治疗专业知识的患者，无法从两套完全不同的方案中甄别出哪套方案更适合自己。”他表示，此时，患者只能遵从于自己的主治医生。

但更令人感到绝望的是，一旦真的发生由于医院过度诊疗而令患者遭遇不幸，患者家属也很难从诊疗过程中找到证据来证实。其他医院的医生不会主动来帮你作证。而卫生健康委的调查，也往往会以“治疗的原则基本上都是符合规范的”来结束争论。

更好的模式？

“如今，对癌症的治疗本应是相对简单的。除了传统的治疗手段外，我国一些医院也引进了质子治疗、重离子治疗，以及CAT-R等全新靶向治疗和免疫治疗的药品、技术。”潘宏铭表示，在医学技术以及对癌症肿瘤认识不断提高的今天，想要更好地帮助患者治疗癌症其实并不是难事。在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该“人财两空”的，而应该治疗效果比目前更好且花费更少。

但是，因为有“人”的因素，癌症治疗逐渐从简单变为复杂。患者家属不知道与癌症共存的理念，大多数都会要求医生“根治”。而医院则因为有自身的经营压力，也乐得“顺水推舟”。

那么这一问题是否就真的无解呢？在国家层面的推动下，不少医院正在开展属于自己的模式探索，其中MDT模式被认为是缓解当前国内癌症诊疗模式矛盾的最佳方案。

区别于传统的主治医生“一言堂”，MDT模式则更强调诊疗过程以患者为中心，多学科协作进行规范化诊疗，不再单纯由某个医生说了算，可以给出最优治疗方案。

在山东省肿瘤医院，该模式就被广泛应用并已经成为该医院的一张“名片”。据该院院长于金明介绍，自2020年3月起，山东省肿瘤医院已在全院范围实施固定时间、固定地点、固定专家的MDT癌症治疗模式。每个首次住院病人，都要由接诊医生拿出初步方案，全部上MDT讨论。不仅如此，于金明还在全院实现了免费MDT。他自豪地说：“全院范围的免费MDT，这样做的在全球也不多见”（表2）。三年来，已有超过10万名患者从中受益。通过对比，于金明称，MDT组患者治疗更加规范，且3年生存率和中位生存时间都有明显的提升。

表2 中国MDT 收费模式比例（2018年）

据此前媒体报道，北京美中爱瑞肿瘤医院院长徐仲煌就曾表示，许多医院的MDT会最终沦为另类的“一站式”会诊。“它是肿瘤患者诊疗中的一个截面、一个站点，而非患者能一直享用的东西。因为MDT需要成本，医院没办法经常把各科室的专家聚在一起。”徐仲煌说。

在MDT的实际落地过程中，徐仲煌发现了其中的问题。“真正的MDT是‘诊治’，但现在很多医院的MDT则重‘诊’而轻‘治’。”他指出，这和医院的激励机制有关，医院的MDT往往由初诊科室组织，收费便宜，医生发表了意见后，很可能为意见买单，可所得有限。最终走向多做可能多错、多担风险的不良循环。“很多医院所谓的MDT名存实亡，只是一个噱头，实际效果并不理想。部分MDT实施得好一些，但是也局限在患者的某个时段，难以保证全程照护，且受多种因素的影响，其专业性、民主性、执行力均有待提升。”他说。

为了实现真正的MDT模式，无论是徐仲煌还是于金明，都对自己医院的组织架构、医疗流程、绩效考核进行了不同程度地革新。

据悉，美中爱瑞下设肺癌中心、乳腺癌中心、妇科肿瘤中心、胃肠肿瘤中心、肝胆肿瘤中心、泌尿肿瘤中心、血液肿瘤中心、肿瘤康复中心、早诊早筛中心9大中心。每个诊疗中心由肿瘤内科、肿瘤外科、高年资护理人员组成基础患者诊疗单元——MDT核心小组，并由小组负责患者诊疗全程。在绩效分配方面，核心MDT小组遵循多劳多得的正向激励原则。如果放疗科在诊疗中发挥的作用大，MDT的绩效要多分给放疗科。“正向激励以后，科室会主动出力，而不是原先的主动撤离。”徐仲煌称。

而在山东肿瘤医院，于金明则出台了能上能下的动态管理机制，打破“干部终身制”；建立了入选和退出机制，打破“人才终身制”；实行多劳多得、优绩优酬的分配机制，动态考核，拉开档次。从医院的整体改革出发，让MDT真正发挥出自己的作用。

中心化建设

显而易见的是，那些MDT模式运行良好的医院，大都有属于自己的肿瘤治疗中心，无论是美中爱瑞模式的专科中心建设，还是一些医院正在进行的综合肿瘤治疗中心建设，中心化建设正在国内各大肿瘤治疗医院内快速推广并实行。

然而，由于医院规模实力不尽相同，在进行中心化建设的过程中，一些县级公立医院也出现了一些新问题。

河南新野县人民医院副院长林楠最近十分“头疼”。他要筹备建立自己的肿瘤治疗中心，中心规划未来主要开展内科治疗和放疗。但钱从哪儿来？他坐在电脑前，手指不停地滑动鼠标中轮，眼睛紧盯屏幕，希望能从医院的“账目”里找出资金。但令人遗憾的是，医院确实没有多余的资金了。无可奈何的他只能想办法通过自筹资金的方式，来解决这8000万元的医疗设备更新换代缺口。

与林楠不同，江苏省兴化市人民医院院长张彤则更担心人才问题。据此前媒体报道，张彤称：“在县医院引进学科带头人是件很不容易的事情。而且肿瘤治疗并非单兵作战，一个肿瘤的治疗所涉及的学科就是一个综合性医院，除了肿瘤专科医生，病理科、影像科、检验科等相关科室的配合非常重要，这些人才的培养如何解决？”

此外，高端治疗手段医疗费用昂贵难以报销，科研条件差，非肿瘤科开展不规范的肿瘤化疗分流病源等现象普遍存在。对于这些实力不足的县医院而言，要想做好中心化建设或许也并非易事。

“每个医院都有属于自己的不同问题，在这方面倒是和癌症治疗类似。”潘宏铭在查房的过程中一边走一边比划着说道：“这考验的就是每家医院院长个人的智慧，既然因为人的因素，癌症治疗会变得复杂，那么也可以因为人的因素，令复杂的癌症治疗变得简单，不是吗？”他笑着在空中画了一个圆：“问题的起点或许也是问题的终点，我相信通过一批有良心的医院院长们的努力，这些看似矛盾的问题终将得到解决，关键在于人。”

潘宏铭匆匆走进病房，患者家属纷纷赶来咨询，一阵忙乱，打破了病房内原有的肃杀气氛。