绝经后骨质疏松的防治

文/徐迅 鲁春雁（上海市普陀区妇婴保健院妇科） 编辑/丙甲

2003年世界卫生组织（WHO）定义骨质疏松为一种表现为骨密度降低和骨组织微结构衰退，并伴有骨脆性增加、易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松又有三种类型，分别是绝经后骨质疏松（I型）、老年骨质疏松（II型）和特发性骨质疏松。绝经后骨质疏松一般发生在5～10年内；老年骨质疏松一般发生在70岁以后。继发性骨质疏松是由其他疾病和（或）药物影响导致，如甲状旁腺功能亢进症、甲亢、多发性骨髓瘤等，或者长期使用皮质醇、抗癫痫药、抗凝药、甲状腺激素替代疗法等。2018年开展的中国居民骨质疏松流行病学调查显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为6%，女性为32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%。骨质疏松最严重的后果是骨折，国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折总体患病率为15%。骨质疏松性骨折发生的常见部位是胸、腰椎体、髋部、前臂远端等部位。据统计报道，发生髋部骨折后的一年内，20%患者将死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。

骨骼是由骨细胞（成骨细胞、骨细胞和破骨细胞）、骨基质（I型胶原、黏多糖蛋白等）和沉积于其中的矿物质（羟基磷灰石）组成，具有支持、保护、造血，以及储存钙、磷等矿物质的功能。成骨细胞负责骨形成，沉积骨基质；破骨细胞负责骨吸收，进行骨重塑。在它们的共同作用下，骨骼不断进行新陈代谢，清除旧骨、生成新骨以维持骨骼的健康和完整性。40岁左右，骨形成保持不变，但骨吸收增加，骨密度逐渐下降；至老年阶段，骨形成也逐渐下降，骨量随之缓慢丢失。当骨密度降低至难以忍受时容易发生骨折。雌激素调节骨代谢的机制尚不完全清楚，但现有的研究表明雌激素能够直接诱导破骨细胞凋亡，缩短破骨细胞的存活时间，同时雌激素可抑制破骨细胞活性，并促进成骨细胞的增殖与分化。因此女性绝经后由于雌激素的下降，破骨细胞的活性增强，成骨细胞活性降低，骨吸收大于骨形成，骨量丢失加快，导致骨质疏松发生率增加。

绝经后骨质疏松症的早期无任何症状，常常在检测骨密度或发生脆性骨折时才发现。常见的临床表现有腰背疼痛或周身疼痛、身高缩短、脊柱变形、伸展受限、骨折等。

诊断骨质疏松常用的方法是骨密度测量。双能X线骨密度测量（DXA）方法测量测试者的髋部（即股骨近端）和腰椎正位的骨密度值，并与同种族、同性别的正常青年人群骨峰值比较并计算得到标准差T（下文简称T值），如果T值≥-1.0，则骨量正常；如果-2.5＜T值＜-1.0，则为低骨量，如果T值≤-2.5，则为骨质疏松；如果T值≤-2.5，同时合并骨折则为重度骨质疏松。一般认为，女性应在绝经前期（45岁左右）到医院做初始骨密度测定，应每年或两年检测一次骨密度。2008年WHO发布一种骨折风险评估工具（FRAX），用于骨量减少患者的骨折风险评估，若FRAX计算出的髋部骨折风险增加≥3%或者主要骨质疏松骨折风险（脊柱、肱骨近端、腕部）≥20%即需要药物治疗。

如何防治绝经后骨质疏松呢？基础治疗包括健康的生活方式，预防跌倒，补充足量钙和维生素D。药物治疗分为抗吸收药物（双膦酸盐类；雌激素类、降钙素类、RANKL抑制剂）、选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）、活性维生素D及其类似物等、促进骨形成药物（甲状旁腺素类似物）等。

我国2020年《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》建议每天每顿饭都有水果和蔬菜、全麦纤维，每周食鱼2次，低脂摄入、控糖、少油、限盐、戒烟、限酒。同时适当控制体重，进行有规律的锻炼。充足的膳食钙摄入是增加骨密度的有效措施。营养调查显示我国居民日均膳食钙摄入约400mg。2013年中国居民膳食营养素参考摄入量建议，50岁以上日均钙推荐摄入量为1000～1200mg，因此绝经后女性还需每日补充500～600mg元素钙。维生素D可以促进肠钙吸收、促进成骨细胞活性和骨矿化，获得维生素D的最好方法是增加阳光暴露，通过皮肤经阳光紫外线照射合成；也可以从食物中获得的，主要来自深海多脂鱼、蘑菇以及蛋黄等。如果日照条件缺乏、摄入不足的情况下，预防骨质疏松的维生素D剂量为每日800～1200U。单纯补钙和（或）普通维生素D不足以治疗骨质疏松症，需要加用抗骨质疏松药物对抗骨转化，降低骨折风险。双膦酸盐类药物可抑制骨吸收，可作为所有无禁忌症的绝经后骨质疏松患者的首选，常用的药物是阿仑膦酸钠和唑来膦酸。雌激素或类似物只能用于绝经后骨质疏松症的预防，建议在绝经过渡期内就开始使用，对于小于60岁，或绝经10年内、无禁忌症的女性获益最大。但要注意，雌激素或类似物使用前需要妇科医生评估子宫、卵巢和乳腺的安全性，评估患者个体化的受益及风险，并在治疗过程中每年复查。降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量，还能有效缓解骨痛。RANKL抑制剂地舒单抗是为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体结合，减少破骨细胞形成、减弱破骨细胞的功能和活性，从而降低骨吸收。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）在骨骼中与雌激素受体结合，可以发挥类雌激素的作用抑制骨吸收。SERMs在乳腺和子宫发挥拮抗雌激素样的作用，特别适用于乳腺癌风险和子宫内膜癌风险增加的妇女，目前常用的药物是雷洛昔芬。活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇和艾地骨化醇。适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。重组人甲状旁腺素类似物（特立帕肽）可促进骨形成，目前的制剂是每日一次使用的皮下注射剂，但价格昂贵。硬骨抑素单克隆抗体（romosozumab，罗莫佐单抗）具有促进骨形成和抑制骨吸收双重作用，目前还在进行临床试验，尚未上市使用。

绝经后妇女是骨质疏松症的高发人群，绝经后骨质疏松是老龄女性必然面临问题，全面关心中老年女性的身心健康，应加强医学科普教育以及医师专业继续教育，充分认识绝经后骨质疏松防治的必要性，对降低骨折的风险，提高老年女性的生活质量有重要的意义。