慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素

黄君君

南昌大学第二附属医院 （江西南昌 330000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的发生与发展和患者的生活环境、遗传、呼吸道感染等因素相关。COPD 患者表现为喘息、呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰等症状，部分患者治疗效果不理想易并发呼吸衰竭（respiratory failure，RF）[1-2]，严重威胁其生命安全。COPD 合并RF 患者常采用机械通气，以缓解呼吸困难症状，但部分患者治疗过程中易发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[3-4]。VAP可直接影响呼吸机治疗效果，甚至导致治疗失败，危及患者生命安全[5]。故早期识别COPD 合并RF患者发生VAP 的危险因素，指导临床制定相应的防治措施，对预防VAP 的发生、改善患者预后具有积极意义。基于此，本研究探讨COPD 合并RF患者发生VAP 的危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方式选取2019 年5 月至2022 年4 月于我院就诊的94 例COPD 合并RF 患者为研究对象。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）》[6]、《内科学（第9 版）》[7]中COPD 与RF 的相关诊断标准；接受呼吸机治疗；年龄≥18 岁。排除标准：伴有其他系统恶性肿瘤或转移瘤；肝脏、心脏、肾脏等重要脏器功能异常；昏迷、休克及各器官组织功能障碍；合并急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺水肿、肺结核；精神异常，无法配合本研究。

1.2 方法

根据是否发生VAP 将患者分为VAP 组和非VAP组。患者机械通气48 h 后，若满足下述标准（1），并符合（2）～（4）中任意2 条即可诊断为VAP：（1）胸部X 线片检查可见肺部存在浸润性阴影，或部分肺部的浸润性阴影出现进行性扩大；（2）患者体温＞38.5 ℃或＜36.0 ℃；（3）白细胞计数水平＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L；（4）呼吸道存在明显的脓性分泌物[8]。

收集两组的一般资料，包括性别（男、女）、年龄（≥60 岁、＜60 岁）、基础性疾病（是否合并冠心病、糖尿病、高血压）、机械通气时间（＞7 d、≤7 d）、大量使用抗生素（是、否）、留置胃管时间（≥2 d、＜2 d）、插管方式（经鼻插管、经口插管）、低蛋白血症（有、无）。

1.3 观察指标

比较两组一般资料，并分析COPD 合并RF 患者发生VAP 的影响因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。多因素采用Logistic回归模型分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 合并RF 患者发生VAP 现状

94 例COPD 合并RF 患者中发生VAP 10 例，未发生VAP 84 例。

2.2 COPD 合并RF 患者发生VAP 的危险因素

2.2.1 单因素分析

合并糖尿病、机械通气时间、大量使用抗生素、留置胃管时间、低蛋白血症与COPD 合并RF 患者发生VAP 有关（P＜0.05）,性别、年龄、合并冠心病、合并高血压、插管方式与COPD 合并RF 患者发生VAP 无关（P＞0.05）,见表1。

表1 COPD 合并RF 患者发生VAP 的单因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、机械通气时间＞7 d、大量使用抗生素、留置胃管时间≥2 d、低蛋白血症是COPD 合并RF 患者发生VAP 的高危因素（P＜0.05），见表2～3。

表2 COPD 合并RF 患者发生VAP 的影响因素变量赋值情况

表3 COPD 合并RF 患者发生VAP 的多因素分析

3 讨论

COPD 患者病情呈进行性发展，易并发RF 等严重并发症，威胁患者生命安全。机械通气是临床治疗COPD 合并RF 患者的重要手段，能够有效缓解患者的呼吸疲劳症状，并能改善肺泡通气状态，减少二氧化碳潴留，提升动脉血氧分压水平，使患者病情得到缓解[9]。VAP 是机械通气的常见并发症之一，具有治疗困难、临床恶化速度较快、高致死率等特点[10]。因此，分析、掌握COPD 合并RF 患者发生VAP的危险因素对改善患者预后至关重要。

本研究结果显示，合并糖尿病、机械通气时间＞7 d、大量使用抗生素、留置胃管时间≥2 d、低蛋白血症是COPD 合并RF 患者发生VAP 的高危因素（P＜0.05）。原因如下。（1）合并糖尿病：糖尿病患者机体长时间处于高糖状态，血氧渗透压明显升高，同时抑制了白细胞的活动能力，使其吞噬及杀菌能力下降；加之患者的糖代谢紊乱直接影响蛋白质代谢，使得蛋白质合成速度减慢，分解速度加快，导致患者免疫力明显下降，并降低机体抵抗病原菌侵袭的能力；此外，高血糖为病原微生物的生长、繁殖提供良好的条件，故VAP 发生风险较高[11]；针对此原因，应强化基础疾病治疗，控制血糖水平处于正常范围。（2）机械通气时间＞7 d：机械通气虽能维持患者生命，但会损伤气道粘膜，并影响下呼吸道黏膜的防御及保护机制，削弱呼吸道的清除、防御能力，病原菌侵袭后会粘附于呼吸道中，且易下行进入下呼吸道，在气道内形成细菌生物被膜，故机械通气时间越长VAP 发生风险越高[12]；针对此原因，应强化患者的口腔及呼吸道管理，定期对呼吸机管道及湿化器进行消毒及更换，同时定时对患者进行翻身及拍背，促进痰液排出，确保呼吸通畅，缩短通气时间。（3）大量使用抗生素：可直接影响机体的免疫功能，甚至引发机体菌群失调，增加耐药菌株的产生与繁殖，增加真菌感染风险，进而易诱发VAP[13]；针对此原因，临床使用抗生素前应采集患者口腔的分泌物进行病原学检查，并根据药敏动态变化及时调整抗生素种类，有效控制感染的同时避免大量使用抗生素。（4）留置胃管时间≥2 d：留置胃管属侵入性操作，操作过程中极易将细菌带入机体内，而长时间留置胃管会增加细菌定植风险，进而增加VAP 发生概率[14]；针对此原因，应于呼吸机使用前将患者口鼻分泌物擦拭干净，确保面部清洁及干燥，保持胃管通畅，避免或减少胃液反流，同时应加强口腔护理，以减少口腔细菌定植，预防VAP 的发生。（5）低蛋白血症：低蛋白血症患者体内蛋白质不足且营养不良，会降低补体浓度和抗原-抗体结合反应，导致胸腺等免疫器官萎缩，T 淋巴细胞数量减少，引起吞噬细胞功能障碍，使自然杀伤细胞对靶细胞的杀伤力下降，降低细胞免疫功能，减弱机体抵抗病原菌侵袭的能力，导致VAP 发生风险升高[15]；针对此原因，应为患者适当补充蛋白质，注意肠道营养与静脉营养结合，并给予高维生素、高蛋白、高热量饮食，增强机体抵抗力，避免发生VAP。苏秀娜和周玮芳[16]的研究结果显示，肺部感染、机械通气时间及留置胃管时间是导致COPD 合并RF 患者发生VAP 的重要危险因素，与本研究结果相似。

综上所述，COPD 合并RF 患者发生VAP 与合并糖尿病、机械通气时间＞7 d、大量使用抗生素、留置胃管时间≥2 d、低蛋白血症有关，临床应制定有效且合理的干预措施，以预防VAP 的发生，改善患者预后。