糖尿病性骨质疏松症的中医证候、体质特点及其相关性研究

冯艺燃 凌国伟 蔡亮 闵珊

目前，对糖尿病性骨质疏松症（diabetes osteoporosis，DOP）的病因尚未完全清楚，也没有理想的治疗手段。而我国中医在DOP 的防治上，有着丰富的理论与临床依据，因此可以发掘出治疗DOP 的方剂[1]。以往关于DOP 的中医研究，从基础到临床都有，但缺少中医界普遍认可的分型规范，由于对病因病机的理解不足，导致该病的辨证分类比较混乱，缺少统一的标准。目前有关DOP 中医证候流行病学的研究还很少，这在一定程度上制约了本病的规范化辨证治疗，严重地制约了中医在该病的治疗上的优势[2]。“骨痿”与“消渴”的病机是一致的，从而造成“消渴”和“骨痿”并存的必然。本研究选取2021年1月—2022年12月广州市番禺区中医院门诊和住院部收治的200 例DOP患者，使用问卷调查方式对患者的中医证候、体质特点进行收集，旨在探讨DOP 的中医证候、体质特点及其相关性，为DOP 患者的中医治疗提供新思路的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月广州市番禺区中医院门诊和住院部收治的200 例DOP 患者。纳入标准：（1）符合《中医诊断学》[3]中相关的证候论述中医DOP 疾病诊断标准。（2）2 型糖尿病诊断明确。（3）年龄40 ～65 岁。（4）临床症状：周身骨痛或骨折（非外伤及病理性），筋骨拘挛，胫酸膝软或足跟痛，骨疏易折，精神、食欲、睡眠欠佳等。（5）骨密度测定值小于正常参考范围。（6）签署知情同意书。排除标准：（1）不满足纳入标准者。（2）出现严重不良反应及其他严重并发症者。（3）患有精神疾病不能对身体状况进行自我评价或因其他因素不能配合调查者。（4）患者提出退出临床试验者。（5）临床病例资料不完全或依从性差者。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 调查人员资格培训

具有执业医生资格证及药物临床试验质量管理规范（good clinical practice，GCP）培训资格证的研究人员，接受有效的培训，熟悉研究方案，主要负责临床试验过程的观察记录，明确责任，保证记录内容的真实、客观。研究者应熟悉研究目的、研究实施方案每一环节的操作内容，所有观察人员应接受适当的培训，熟悉工作要求和分担的职责。培训由有资格的人员承担，培训内容应直接与相应工作职责和任务有关。（1）由指定的专人负责本项临床试验的临床观察任务。（2）监督临床研究的进度。（3）临床资料的观察、记录和审查。

1.2.2 问卷调查

采用问卷调查法，由被调查者本人在调查员指导下独立填写调查表，有被调查者个人原因不能填写的由调查员逐条调查代为填写，调查表当场收回。问卷内容包括一般情况、既往史、生活习性、主要病况等。

1.3 观察指标

中医证候根据《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医证候规范》[5]、《临床中医内科学》[6]中相关的证候论述而制定的DOP 证候诊断参考标准执行，并对前期大量文献进行分析，总结出本病的8 种主要证候：阴虚热盛、气虚血瘀、肾阳亏虚、阴阳两虚、肾虚血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、痰瘀互结。把上述的8 种证候分别拆分为血瘀证、气滞证、寒凝证、实热证、肾虚证、气虚证、瘀湿证、湿热证8 种基本的单独证候诊断。

体质特点根据王埼等[7]主编的《中医体质学》及2009年中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》[8]中相关标准执行。中医体质分类：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9 种。各个亚量表中含有7 ～8 个条目，每个条目是从“没有”“偶尔”“有时”“经常”“总是”5 个选项中选择合适的答案，每个选项采用1 ～5 的5 段计分法。其中有部分条目分别属于两种体质类型，如“疲乏”正向计分时为气虚质的条目，反向计分时为平和质的条目。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0 统计学软件对本研究数据进行整理和分析。计数资料使用百分比表示，相关性分析使用Pearson 相关分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DOP 的中医证候分布情况

中医证候中以血瘀证最多，占20.50%，其次为气虚证，占19.00%，之后依次为实热证、气滞证、寒凝证、肾虚证，瘀湿证和湿热证最少，均占5.00%。见表1。

表1 DOP 的中医证候分布情况

2.2 DOP 的体质特点分布情况

中医证候中以气虚质最多，占27.50%，其次为阳虚质，占15.50%，之后依次为湿热质、气郁质、痰湿质、血瘀质、阴虚质、特禀质，平和质最少，占1.50%。见表2。

表2 DOP 的体质特点分布情况

2.3 DOP 中医证候与体质特点的相关性

由于平和质患者人数过少，未纳入相关性分析。血瘀证与气虚质、血瘀质呈正相关，气滞证与气郁质呈正相关，实热证与湿热质呈正相关，肾虚证与阴虚质呈正相关，气虚证与气虚质、阴虚质呈正相关，瘀湿证与痰湿质呈负相关，湿热证与湿热质呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 DOP 中医证候与体质特点的相关性分析（r）

3 讨论

关于DOP 的中医证候特征，以往并无专门的文献报道，近年来，根据其症状特征，将其归入“消渴骨痿”范畴，“骨痿”与“消渴”的病机是一致的，从而造成“消渴”和“骨痿”并存的必然。由于长期以来，中医界对DOP的研究都是基于自身的临床实践，以及对“消渴并骨痿”成因的理解，进而形成以血瘀为主的复杂证型，如肾虚血瘀、气虚血瘀、湿热瘀结、气滞血瘀、痰凝血瘀等。DOP 的辨证模式在早期的研究中很有价值，有利于拓宽思维，从多个方面去理解疾病的发病机制。笔者查阅大量文献后发现，现阶段国内对DOP 中医证候流行病学的研究相对较少，且没有业内公认的辨证分类统一标准，这不仅影响了本病患者接收规范的辨证治疗，还使中医在DOP 的治疗中严重受限，丧失优势。随着DOP 的临床与基础研究的进一步规范化与深化，必须探究其发展的内在规律，认识其演化的过程，也就是要找到其主要的复杂证候的客观特异指标。只有这样，才能掌握疾病的实质，掌握中医辨证规律，规范中医辨证，最终提升治疗效果[9]。

“证候”是中医学理论研究的出发点和中心环节。“证候”是疾病发生发展过程中一系列内在联系的疾病机制，反映了疾病的发展过程和人体的生理机能状况，也反映了人体内、外部的各种环境和疾病的病理过程。有学者对42例DOP 患者进行了临床和证候的分析，根据中医证候可发现肾阴不足、髓虚、脾气虚、血凝四症在患者中均可见[10]。有研究对128 例DOP 患者的临床表现进行了分析，根据临床表现和中医证候分析，发现气虚性瘀血为68.75%，气阴两虚者为9%，肝肾阴虚21.88%[11]。还有学者提出本病的病因是肾虚，精血不足，并将DOP 分成2 个阶段和4 种证候。第1 个时期分为2 类，即阴虚内热、湿热内藏；第2 个时期又包括肾精亏虚、正虚血瘀2 类[12]。本研究早期对DOP 的中医辨证方法进行了初步的探讨，其临床表现与上述学者的两个临床分期相吻合，但在分类和发生率上略有差异。

目前，DOP 的辨证分类法多是根据传统的中医文献及各地区专家的经验而定，并无明确的辨证基础，其普遍性仍不高。因此，通过对DOP 中医证型特征和相关性的研究，找出DOP 的中医证型规律，有助于指导DOP 的治疗，在临床和社会卫生学领域都有重要的作用。体质是指在体健时身体状况与病态身体状况的归纳，而体质的种类则与证候有着很大的联系。体质因素对证候的转归有一定的影响，对疾病的抵抗能力直接影响病情的进展和预后[13]。在本研究中，从整体上看，患者的体质类型多为气虚质、阳虚质；其证型为气阴两虚型、痰湿壅盛型、肝郁脾湿型。与平和质相比，其他体质患者的证候类型更为明显，与前人的研究结果基本相符[14]。说明患者的体质与其本身的中医证候关系密切。“平和质”是指患者体态适中，面色红润，精力充沛，五脏六腑的机能都是健康的。正常健康人群中有1/3 的人是平和的[15]。但在本研究中平和质人群只有1.5%，提示DOP 患者的体内稳态受到极大破坏。本研究还发现，血瘀证的中医证候最为突出，其原因在于：患者体内的热能不足、阳气不足、缺少温热；其特点与阳虚质相似，是一种虚性体质。正是因为患者的脏器功能比较差，肺部和脾脏易血瘀，笔者推断若是采取针对性的治疗措施能够取得更佳的临床疗效，该观点有待于下一步的临床研究证实。

综上所述，DOP 患者的中医证候和体质特点不尽相同，中医证候以血瘀型、气虚型为主，表现为血行不畅、脾气不足和肾虚髓亏，体质类型主要以气虚质为主。中医证候与体质的相关性密切，在治疗过程中应将“辨证”与“辨体”相结合，采取调体治疗，纠正偏颇体质。