从“阳化气,阴成形”理论探讨强直性脊柱炎的中医诊治

2023-08-12 06:31潘渴邝涛陈江凌云邓方玉张冲吴曾涵
风湿病与关节炎 2023年7期
关键词:强直性脊柱炎

潘渴 邝涛 陈江 凌云 邓方玉 张冲 吴曾涵

【摘 要】 受《黄帝内经》“阳化气,阴成形”启发,认为“阳化气”不足是强直性脊柱炎发病的本质,“阴成形”太过是外在表现。结合临证特点和经验,初步提出“助肾阳、温脾阳、通心阳”三法作为强直性脊柱炎治疗的核心,补肾火以散阴寒,温脾阳以祛湿邪,通心阳以行气血,强调在强直性脊柱炎治疗全过程中需要扶阳以消阴。以“阳化气,阴成形”理论为指导,有助于拓宽中医药治疗强直性脊柱炎的临床诊疗思路,取得更好疗效。

【关键词】 强直性脊柱炎;阳化气;阴成形;扶阳消阴

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种全身性风湿免疫疾病,早期主要为骶髂关节病变,基本病理改变是韧带和肌腱在骨面的附着点发生炎症反应,慢慢出现明显钙化趋势,进而脊柱关节发生强直,还可累及全身不同组织、器官,使患者工作和生活能力显著下降,严重影响患者生活质量。AS发病人群以青年人多见,男女患病比例为2∶1~3∶1[1],以长期腰背部疼痛、晨僵为典型临床表现,活动后症状可稍缓解。中医古籍并无“强直性脊柱炎”病名记载,分析其临床特点可归属于“痹证”“腰痛”“大偻”范畴,古人称其为“龟背风”“竹节风”。笔者试从“阳化气,阴成形”理论探讨AS的发病机制与治疗,认为AS是由于“阳化气,阴成形”生理功能失调,人体阳气亏虚,无以制阴,“阴成形”太过所致。

1 “阳化气,阴成形”理论内涵

《黄帝内经》中论述:“阴阳者,天地之道也……阳化气,阴成形。”张介宾在《类经》中对此注曰:“阳动而散,故化气。阴静而凝,故成形。”阳主变动、上升、散发性质,可促进万物的气化,阴主沉静、凝聚之性,可促进万物成为有形之物,这是古人对阴阳变化的高度概括。《黄帝内经集注》云:“故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”从生命整体的结构和功能来看,结构为“阴成形”,功能为“阳化气”;从细胞角度来说,其运转、交换营养物质,代谢废物相当于细胞执行功能,属于“阳化气”,而细胞的分化以及数量、体积的增长类似于结构的诞生,属于“阴成形”。阴阳被认为是世间万物生化的核心,是生命的基石,人体生理活动过程中能量与物质就是通过阴与阳的形式而互相转化,都可以概括为“阳化气,阴成形”。

2 “陽化气,阴成形”与AS发病的关系

2.1 “阳化气”不及是AS内在根本 “人生立命全在坎中一阳”,机体发育需要耗损阳气,阳消阴长,则会出现阴阳功能失调,疾病乃生。明·刘全德《王乐亭指要》曰:“所谓治病必求其本也,总之不越乎阴阳者也。”“阳化气”不及是AS发病的根本,阳气不足或阳气运行受阻常常导致温化、推动、卫外等功能失调,继而出现风寒湿邪直中、痰饮瘀血内生。黄元御在《四圣心源》中对人的体质阴阳、燥湿提出看法:“阴易进而阳易退,湿胜者常多,燥胜者常少,辛金化湿者,十之八九,戊土化燥者,百不二三。”由此可见,临床实践时,疑难杂病或邪气直中三阴,说明本气已弱,自然虚化、寒化,五脏受损[2]。张介宾主张“阴常有余,阳常不足”,强调人的生命活动依赖于阳气的化生,阳气不仅抵御风、寒、湿等外邪,同时祛除痰、毒、瘀等内邪,认为阳气即正气,“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳”,强调阳气对于人体的重要性。阳虚是水湿运化功能衰退、气血化源不足的根本。《灵枢·百病始生》强调:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。”阳气亏虚不能抵御、温化外邪,运化水湿功能减弱,寒湿凝聚于体内,使骶髂关节、脊柱关节出现痰湿瘀滞,经脉痹阻,进而出现关节僵硬、疼痛、活动受限等症状。李仲南在《永类钤方》指出:“体虚之人,受风寒湿毒之气……骨如虎噬之痛,昼静夜剧。”由此可知,阳虚则化气不足,外邪趁虚而入,阻碍骨节气血运行,白日得天阳相助故症轻,夜间阴长阳消故病灶关节疼痛加剧。《瘟疫论补注》中提到:“阳气愈消,阴凝不化,邪气留而不行。”直接点明当阳气不足以推动体内气化的顺利进行时,体内痰、饮、水、湿等阴邪则凝而不化,困扰不消[3]。《黄帝内经》曰:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”其中提到的“正气”“气”均指的是阳气,阳气虚,则难以卫外,腠理疏松,风、寒、湿之阴秽浊邪更易侵袭骶髂、脊柱关节。由此可见,AS患者大多是阳气亏虚失于化生,寒湿之邪侵袭筋脉骨节而发病。加之嗜食生冷、起居常感寒湿等原因,体内阴寒之邪不得温化,痰饮瘀血内生积聚于骶髂、脊柱关节,日久成形,造成关节间隙变窄,脊柱强直。

2.2 “阴成形”太过是AS外在表现 《说文》曰:“山南水北谓之阳。”与之对立的山北水南处则为阴,在高山北面可以看到常年不化的坚冰,在流水南面可以看到明显的阴暗潮湿。在阴面阳气虚弱,“阳化气”运动就慢,发散之力就弱,风、寒、湿等外邪留存,逐渐堆积容易造就有形的物质。《素问·痹论篇》指出:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。”风邪易袭阳位,寒湿之邪易耗阳气,而督脉统领一身之阳,阳气损耗,伤及督脉,阴邪留存于督脉,久而成形,破坏关节正常骨质,生成异位新骨,导致疼痛僵直。郑钦安在《医理真传》中说:“阳气损于何处,阴寒便生于何处,积阴日久,元阳便为阴所灭也。”外邪侵袭长久不消,势必加重阳虚,温煦与气化功能减退,阴寒、水湿等邪气无以气化消散,积聚于关节局部,终成痰瘀等有形阴邪,表现为骶髂、脊柱关节局部骨组织增生、间隙变窄,周围韧带纤维化等,这些皆属于“阴成形”太过,随着疾病的发展,机体阳气亦日渐虚衰,如此循环往复,致使疾病缠绵难愈。

3 “助肾阳、温脾阳、通心阳”是AS的核心治法

AS发病根本是阳气不足,无法抵抗阴邪,所以AS的治本之道在于扶阳以消阴。AS患者必然是阳虚于内,阴得以在阳气最薄弱处聚而成形。只有增强“阳化气”功能,才能减轻甚至祛除由于痰、瘀、水湿等阴邪积聚造成的筋脉壅阻、骨节疼痛。故在临床上,即使AS患者表现出一派热象,也不能大量应用寒凉中药,务必要加扶阳药以化其阴形,方可收获良效。

3.1 补火以助阳 肾为先天之本,是人体阴阳演化之根,故肾阳为一身阳气之源,张锡纯在《医学衷中参西录》中曰:“人之元气,根基于肾。”《景岳全書·命门余义》曰:“五脏之阳气,非此不能发。”在《景岳全书·新方八阵》中张介宾记录了以“纯补无泻”“峻补真阳”为特征的名方“右归丸”。一切生命皆乃一团阳气,阳气旺盛则生命旺盛,随着年龄、身体的增长,以及对抗外邪的消耗,肾阳日益亏虚,致使无力推动阴精化生,更不能抵御阴邪侵袭机体,故在AS的治疗中尤其需要注意补充、固护肾阳,一阳始存,百阳可生,肾阳强盛则阴邪难存。在一众药物中,以附子补火助阳效果最佳,可以上通心阳,中温脾阳,下补肾阳,配合肉桂、干姜等药物还能内补元阳,外散寒湿,以李可为代表的扶阳派因擅长使用附子而名声显赫,其临证特色是阴阳为纲辨万病,肾阳为本重扶阳[4]。扶阳派主张阳虚患者应当早用附子,以强壮阳气,防患于未然,临证若辨得阳不足者即可使用,用量可由少递增,循序渐进,运用得当,效如桴鼓。《伤寒论》和《金匮要略》中使用炮附子治疗痹证阳虚寒凝证,其补火助阳、散寒止痛功效明显,用量常在15~30 g[5]。

3.2 健中以温阳 痹证多损及筋骨,内伤肝肾,故历代医家治疗痹证多注重补肝肾强筋骨,罕有从脾胃治疗。《说文》曰:“痹,湿病也。”陈士铎认为,痹证主要是由于湿邪导致,并在《辨证录·痹证门》中阐述:“虽风寒湿合而为痹,其内最多者湿也。”叶天士在《温热论》中有相关论述:“如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。”其阳微者,微在脾阳也[6]。在临床上,AS患者多长期服用非甾体抗炎药或激素,常损伤消化道黏膜,发生局部出血、溃疡等情况,严重耗损脾胃阳气,表现为面色无华,食欲减退、乏力,舌苔多白腻。脾主运化水湿,为太阴湿土,性喜燥恶湿,对湿邪极为敏感,易困湿于内;湿性重浊、黏滞,不仅阻碍阳气运行输布,而且常有寒湿相搏,致使“阴成形”太过。临床治疗AS时应当健脾温阳以化湿,叶天士对于湿阻中焦轻症者主张使用五苓散、苓桂术甘汤之类温阳化气,利水渗湿;张仲景治疗脾阳亏虚主要使用白术、附子,两味配伍,健脾祛湿,振奋脾阳,是祛湿治本之法。《伤寒名医验案精选》记载刘渡舟使用白术附子汤治疗湿痹,服药后,周身如虫行皮中状,两腿膝关节出黏凉之汗甚多,而大便由难变易,邪退正复,其病向愈[7]。

3.3 振心以通阳 心为君主之官,主血脉,统率人体一切活动,君主之官时刻保持通明方可“主血脉”,血脉不通则“阳化气”无法运转,《灵枢·经脉》中提到:“手少阳气绝则脉不通,脉不通则血不流。”心阳强劲,清气至心方可通明,血行脉畅,“阳化气”运转时刻不断;心阳亏虚,温煦推动无力,则阴寒侵袭内盛,筋脉拘挛,血行涩滞则生血瘀。脉不通则血不流,血不载气,气则难行,阳气失于鼓动促使疾病发生,正如《素问·调经论篇》中提到:“气血不和,百病乃变化而生。”阳气以通为用,只有振奋心阳,以通血脉,才能保证阳气运行贯通无阻,《素问·生气通天论篇》中提到:“阳不胜其阴,则五藏气争,九窍不通。”阳性主动,可通窍、通脉,国医大师刘志明总结多年临床经验提出“阳无取乎补,宣而通之”及“以通为顺”“以通为补”的观点[8],并创制“通阳活血方”以解决临证难题。在AS的治疗中保证心阳强劲、血通脉畅十分重要,张仲景擅长使用桂枝振心阳,通血脉,除痹痛[9],如桂枝附子汤剂、甘草附子汤等可以振奋心阳,助心行血,血载阳气行于全身,则身体局部不会有“阴成形”太过的表现。

4 小 结

AS属于难治性疾病,主要是对症治疗,需要多学科联合介入,尽量提高患者的生活质量。中医学从疾病演变、患者体质、外界环境等多方面入手认识及诊治AS,具有明显的优势。本文从“阳化气,阴成形”为切入点进行理论梳理,初步结合临床经验,认为“阳化气”不足是AS发病的根本,“阴成形”太过是AS的外在表现,并提出“助肾阳、温脾阳、通心阳”作为AS治疗的核心方法,强调阳虚则阴易成形,阳强则阴邪可散,旨在拓宽AS的诊疗思路。如若由于湿热、燥邪外袭致使急性发病,当先祛外邪,再思扶阳等,临证不应偏执,当以辨证论治为原则,切忌只遵一法一方。

参考文献

[1] SIEPER J,PODDUBNYY D.Axial spondyloarthr-

itis[J].Lancet,2017,390(10089):73-84.

[2] 宫凤英,李爱武,许山山,等.李可老中医“阳明之燥热永不敌太阴之寒湿”浅析[J].新中医,2019,51(9):315-317.

[3] 郭啟锵,柴生颋,李飞龙.从“阳化气,阴成形”论治脾肾阳虚型膝骨关节炎[J].河北中医,2021,43(9):1559-1561,1584.

[4] 张蕙缨.基于属性偏序结构理论的扶阳派医案知识发现[D].广州:广州中医药大学,2019.

[5] 林千皓.张仲景运用附子的规律研究及其治疗RA、AS的药理机制探讨[D].广州:广州中医药大学,2021.

[6] 莫小英,陈颂,刘鹏,等.叶天士“湿胜阳微”理论解译[J].中华中医药杂志,2022,37(9):5202-5205.

[7] 谢美雯,郝征.浅析白术附子汤证“大便坚,小便自利”病机[J].河南中医,2019,39(10):1463-1466.

[8] 关宣可,郭艳琼,刘金凤,等.国医大师刘志明通阳活血法治疗病态窦房结综合征经验解析[J].中国中医药信息杂志,2022,29(6):125-127.

[9] 陈俊君.《伤寒杂病论》桂枝类方治疗心病的证治规律研究[D].南宁:广西中医药大学,2022.

收稿日期:2023-04-05;修回日期:2023-05-16

猜你喜欢
强直性脊柱炎
穴位埋线夹脊穴治疗强直性脊柱炎患者疗效观察与护理
TNF—α在强直性脊柱炎患者血清中的表达水平及临床意义探讨
多序列联合应用MRI检查在早期强直性脊柱炎骶髂关节病变的诊断价值
沙利度胺治疗强直性脊柱炎的疗效分析
强直性脊柱炎X线特点与发病年龄和HLA—B27的关系
强直性脊柱炎患者腰椎骨化程度和后凸程度对生活质量的影响分析
强直性脊柱炎45例中医康复护理干预分析
关于益赛普联合来氟米特治疗强直性脊柱炎的临床分析
强直性脊柱炎全髋关节置换术的围术期处理及手术时机探讨
强直性脊柱炎脊柱矫形术后的护理对策探讨