血液透析室感染防控中存在的问题与优化措施探讨

田朝阳 孔令新 张翠利 吕英华 梁卫国 杨天旭

感染是血液透析室普遍存在的问题，也是影响患者血液透析效果及预后的重要因素，所以感染的预防和控制也是血液透析室的重要工作内容。为了降低血液透析室的医院感染率，避免其暴发，本文提出建立相应预警机制，将血透患者的医院感染发生率（包括血源性传播疾病及多重耐药菌、高致病性呼吸道传播疾病等）列为一项日常的、有针对性的监测指标，同时关注国内外、社会面的各种血源性传播疾病及高致病性呼吸道传播疾病及多重耐药菌的传播，及早对与之有关的医院感染因素展开自查和剖析，并对其进行针对性的改进和防控，以期能够做到早发现、早防控，以便让血液透析中心工作人员切实做好日常防控与监测，从而达到降低医院感染率的目的。现将当前血液透析室感染防控中存在的问题以及相关优化措施总结如下。

1 血液透析室感染防控中存在的问题

1.1 建筑布局存在不合理

血透操作过程复杂，多种原因可导致感染暴发，诸如布局流程不合理[1]。合理的血液透析室空间布置能够在根源上规避其运营过程中存在的某些共性问题，并增强其可用性和可维护性，能够节省费用，提升医院的使用效率，保障患者的生命健康，提升患者的生命健康水平。如果因缺乏科学的规划，而引起清洁区、半污染区及污染区等区域的不合理，将会使工作方式下各工序间的相互影响及接触机会增大，从而引起更大的传染风险。《血液净化标准操作规程（2021 版）》中明确规定，血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要，区域划分应符合医疗机构相关感染控制要求[2]。但是，部分医院的血液透析室往往存在空间不足、布局欠合理的实际问题[3]。如一般的透析处理区污物需要通过隔离透析治疗区域才能够抵达污物处置间。或在库房设置、两个隔离病房之间、隔离缓冲区的设计存在欠缺等。这就造成隔离透析治疗处理区不能形成一个相对独立的区域，很可能会出现洁污交叉、逆流等问题。除此之外，床间距规划、水处理间的设置不够，还有一些诸如仓库没有实现干湿分隔或与换衣间同室等情况，不能满足感染防控的需求。相关调查显示，只有80% 医疗机构能遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到建筑布局合理，标识清楚[4]。成立较早的血液透析室，床间距不合理也是普遍存在的问题。虽然目前我国已经制定了很多有关标准与规范，也有一些有关的专业人士，对环境设施和工作过程进行了详尽的解释和要求；但是，事实上各个血液透析室对于三区的面积、布局、规划，并没有一个统一的标准。高致病性呼吸道传播疾病的局部流行和多重耐药菌的感染也对血液透析室的布局提出了新的考验。有研究对不同等级医疗机构血液透析室的医院感染关键维度得分进行了比较，结果显示，透析室布局与结构是二级、三级医疗机构血液透析室的医院感染检查得分最低的三个维度之一[5]。

1.2 医院感染相关制度的培训、组织、管理、执行需要提升

要想将医院感染的防控工作真正地贯彻下去，就必须建立起一套科学、有效的医院感染控制体系。体系建立以后，加强医护人员的医院感染相关知识培训可明显提升医护人员对院内感染的相关预防意识。尽管一直在持续改进，但面对突发卫生公共事件的时候，原来的感控小组职能作用发挥不够显著，各项防控措施及检查监测落实不到位，规章制度不落实的情况仍有出现[6]。如果要避免医院感染相关制度可执行性较差的情况出现，首先需要避免制度的内容模糊不清，规划方案不严密，制定好具体的、可操作的流程。如果医疗机构的医院感染管理组织存在缺陷，如相关职位的责任不明确，责任人的职责不明确，就会导致医院感染防控的功能被弱化，同时也降低了对医院感染防控工作的重视程度，进而无法有效地监督血液透析室制度的改进和细化，真正地发挥出制度的引导和规范作用。一般情况下，临床加强对血液透析室的质量管理，及时采用合理的控制及管理措施可明显降低院内感染率[7]。医务人员对相关制度的学习不深、掌握不足也会影响感控效果。出现这种情况的最大原因是因为管理者没有充分地意识到制度建设的重要性，所制订的制度有许多是为了应付检查，也没有采用有效的措施来将这些制度落实下去。如有些应急处理方案缺乏演习，因此，也就缺乏一种在医院感染防控的文化氛围。另外，人员配备及对相关制度及时进行修改和修订也是容易忽略的地方。

1.3 消毒隔离措施欠规范

通过对环境卫生和消毒隔离，可以有效地减少传染性疾病患者与一般患者之间的交叉感染率。但有研究显示，各级医院的血液透析室消毒质量管理仍存在一定不足[8]。对于那些经血传播的疾病，如乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）以及梅毒患者，都应该在独立的透析治疗区域进行治疗，并实行专区的管理，护理人员相对固定。护士在血液透析过程中，常面临被患者血液、含病毒针头、化学消毒剂等物品污染风险，职业暴露风险较高，极易增加HBV、HIV 的感染风险[9]。然而，在隔离专区管理中，有的医院却没有设置固定的护士，并且没有对隔离区中的物品进行特殊的标记，不能确保其物品的专用。由于隔离防护配置不足，使护理人员很难实现标准化预防，血液透析患者发生院内感染的危险因素，还包括护理人员对院内感染的相关知识匮乏[10]。所以，虽然血液透析室对隔离的重要性有一定的了解，但隔离防护意识还有待提高。血液净化设备通过质量的控制以及检测使所得到的数据可以作为血液净化设备预防性维护的指标和客观的依据，切实减少设备故障的发生概率，提高医疗工作的安全性，降低因设备故障使患者出现生命危险的概率[11]。但在关于水处理机消毒、透析单元消毒、透析机消毒（尤其是外部消毒）等方面，却会出现没有相应的记载，或是记录不完善的问题，如部分医院存在透析机的记载不够详细，只能反映出每天的工作状况，没有反映出两班之间的机器消毒及其表面的擦拭消毒，或是没有保养记录，因此导致它的维修记录无法进行溯源。如何针对不同病原的高致病性呼吸道传播疾病，依据其病原的不同及致病特点，进行方便可行、安全有效、易监督检测、经济的消毒隔离，也是目前面临的重要问题。

2 预防血液透析室感染防控措施

2.1 健全血液透析室感染的管理制度

医院感染管理制度规范体系正在逐渐完善，在此基础上，提出了加强和改进医院感染防控工作的对策。首先，为了发挥制度的引导、规范和长效的管理功能，提高医院的感染防控效能，建立完善的医院感染防控组织结构，合理划分医院感染三级组织的工作体制和工作职责，确立以临床医务人员为中心的主战部队定位，确立各个医疗管理核心职能部门医院感染控制的管理主体与监督“双责”，优化医院感染控制管理是降低医院感染的关键[12]。其次，根据血液透析室自身的感染特征，制订出相应的消毒隔离、感染监控、医疗废物处理等工作的流程与操作。在管理过程中，建议遵循PDCA 原理（计划 Plan、实施Do、检查 Check、评估 Action），血液透析室感染管理控制的PDCA 循环模式效果确切，可以使血液透析室管理质量维持在一个良性循环中[13]。再次，各级医疗机构可以通过对多个相关法规和规范进行全面、深刻的分析，对最新的法规和规范、检查细则进行全面、深刻的理解，将零散的血液透析室的相关知识和管理规定进行汇总，对关键的控制点和操作步骤进行细化、量化和标准化，并编写成手册发放给血液透析室工作人员，以方便其随时学习，从而规范血液透析室的各种操作，为相关管理规定的落实奠定坚实的理论和实践基础。

2.2 督导医院感染相关标准规范的有效落实

严格遵守科室的规定以及医疗行业的规范，困难在于要在日常工作中保持频繁、反复以及简单的操作，而最大危险也很有可能就是因为忽视了最基本、最简单的管理和操作，所以一定要强化对其的监督。医疗机构可以在自身条件下，对工作的具体步骤进行详细规定，把监测作为根本，把管理作为一种方法，把控制作为一种目的，运用三级质量监督网络，在标准化流程、清洁环境、管理体制、消毒隔离、有效监测、职业防护等方面，对其展开详细的指导和监督，并定期对有关工作人员的工作进行检查，发现存在的问题，要及时地给出解决方案，以便能够有效地对工作人员的各个操作方法进行改进，从而提高院感的质量和管理的效果。也要重视信息化建设，有研究表明，信息化管理在血液透析室中的应用效果良好，能够预防高危害和高发生率事件，提升工作效率和质量[14]。同时，还可以将医院感染管理工作与部门的医疗质量业绩考核相融合，有效地将与医院感染管理工作有关的规定贯彻下去，从而预防和避免血液透析室感染的出现，保证患者的就诊安全。在卫生行政部门方面，要对血液透析室的从业登记和准入进行严格把关，强化其审查和检查，对其中存在的不合理之点当场提出，并在限定时间内进行纠正，以防止在新建、扩建血液透析室时，由于没有进行足够的分析和对其进行严密的监督，导致在不合理的条件下，为了追求经济效益而仓促上马或扩大规模。还要重视尚无相关标准、规范，但有一定价值的前沿研究，以便根据血液透析室的感染特点，制定相应的防治措施。如已有研究提出，透析时室内的微生物气溶胶浓度高于透析前后，感染患者不同种类微生物气溶胶浓度微生物气溶胶总浓度均大于非感染患者，微生物气溶胶总浓度、不同种类微生物气溶胶粒子浓度与粒子中值直径与血液透析患者医院感染相关，提示要注意气溶胶这个传播途径[15]。在医疗质量评估的时候，要将与透析有关的卫生执行标准融入医疗质量的评估当中，对院感的质量控制标准进行全面的整合，并对其进行定量评估，从而提升血液透析室的医疗质量。还要充分发挥各级血液透析质控中心的作用，进一步提高相关操作规程、技术规范的培训，在各自的范围内，对血液透析室进行相关检查和督导。在卫生行政监管部门方面，需要强化血液透析室的管理功能，对血液透析室不定期进行重点监督检查，从而促进医院提高自我管理水平。此外，特别是在基层的卫生监督部门，应该对其进行更多的专业技术培训，以便对工作人员的素质以及基层卫生监督机构运行机制、硬件设施进行全面提升，从而为卫生监管提供一个更好的执法环境。

2.3 提高医务人员医院感染防控意识，以规范行为

首先，医疗单位要把医院感染的培训列入每年的工作重点，将其当作日常工作中的一部分，重视专业人才的培养和深造，有目的地制订培训计划，特别是要重视培训的实时性和适用性，加强医护人员的感染性疾病的监测和预警、标准预防、手卫生、消毒隔离、无菌技术、职业防护、医疗废物处理等基础知识，加强科室相关制度和相关法律、条例等方面的培训和考试，创造一个和谐的环境，让医护人员能够准确地把握和掌握相关的知识和技巧，增强医院感染的防控能力，提高法制观念。其次，根据血液透析室的特殊性，在各级质量控制机构的指导下，在全市范围内开展关于血液透析室治疗服务的专题培训，特别是根据年度发布的有关行业的新规范和新规定，如有的地方要求每个血液透析室每年至少有2 人参与并进行相关的专题培训，以便能够掌握相关的行业发展动态，准确、规范地进行科室的医院感染控制。不管是在医院，还是在各级质量控制中心，特别要注意培训的技能和方法，可以采用案例分析、实地操作参观并亲自操作等各种方法来提高培训的效率，一定要确保其学有所得。再次，市级卫生行政主管部门可以对医院的对口帮助进行工作规划，建立起一套长期帮带指导机制，并将市内知名专家请来，组成帮带小组，针对考核中得分较低的血液透析室、新建和扩建的血液透析室，进行有目的的引导，把具有循证基础的医院感染的控制方法和战略应用到具体的管理工作中，从而提升血液透析室的感染管理水平。

综上所述，血液透析室的感染防控与整个血透工作密切相关。各种感染性疾病有着传染途径不同、传播速度不同、防控方法不同等特点，根据疾病的特点，尽快建立相关预警机制是急需解决的问题。早发现、早防控、早预警的理念还需要进一步深化学习。在既往的血液透析感染防控工作中，对血源性传播疾病关注较多，对高致病性呼吸道传播疾病及多重耐药菌在血液透析室的防控还需要进一步重视和强化。医务人员要强化对每一个步骤的监管，要有高度的医院感染危险认知和敏锐性，配合过硬的技术，才能保障患者的生命健康。