老年眼科手术患者全身麻醉中瑞马唑仑应用效果观察

王惠军，王珊珊，杜英杰，王古岩

首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科，北京 100730

随着我国社会老龄化程度的加重，接受麻醉和手术的老年患者也日渐增多，其围手术期麻醉管理也越来越受到重视。老年患者重要脏器功能减退，对手术及麻醉的耐受力较低，无论低血压、高血压还是心动过速、心动过缓，都会影响器官功能的正常运行，导致不良反应的发生，从而影响围手术期的安全性［1］。丙泊酚复合瑞芬太尼是老年患者手术常用的麻醉方法，但丙泊酚存在血管舒张、心输出量降低、低血压等抑制循环的缺点，且注射痛明显［2-3］。瑞马唑仑是咪达唑仑的衍生物，与同类麻醉药物相比起效和代谢更快，且代谢产物活性低，药物之间的相互作用较弱，同时氟马西尼可以完全逆转其镇静作用，且具有较高的安全性［4-5］。本研究观察了瑞马唑仑在老年眼科手术患者全身麻醉的应用效果，以及氟马西尼拮抗瑞马唑仑镇静作用的有效性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①年龄65～80岁； ②BMI 18.5～29.9 kg/m2；③手术时间＞1 h；④美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；⑤拟于喉罩全身麻醉后行眼科手术。排除标准：①存在饱胃、口咽部结构异常、胃食管反流病等喉罩应用禁忌证；②合并肝肾功能异常或长期服用镇静镇痛药；③近期使用过血管活性药或任何已知影响交感肾上腺素能反应的药物。选取2022年4月—12月本院收治的符合上述标准的老年眼科手术患者150例，根据随机数字表法分为P组、R组R+F组各50例。P组男22例、女28例，年龄（70.4 ± 4.0）岁，BMI（23.9 ± 2.7）kg/m2，ASA分级Ⅱ级43例、Ⅲ级7例，手术时间（84.2 ±23.0）min；R组男21例、女29例，年龄（69.7 ± 4.9）岁，BMI（23.8 ± 2.9）kg/m2，ASA分级Ⅱ级42例、Ⅲ级8例，手术时间（81.4 ± 19.1）min；R+F组男24例、女26例，年龄（70.2 ± 4.1）岁，BMI（24.2 ± 2.8）kg/m2，ASA分级Ⅱ级43例、Ⅲ级7例，手术时间（82.6 ±13.3）min。三组上述基本资料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核（TRECKY2021-082），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉及瑞马唑仑应用方法 所有患者未使用术前药物，常规禁食禁饮，入室后监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NIBP）和脑电双频指数（BIS）。三组均开放上肢静脉通路后，给予舒芬太尼0.2 µg/kg；3 min后R组及R+F组给予0.2 mg/kg瑞马唑仑，P组给予1.5 mg/kg丙泊酚。待三组患者意识消失后，给予罗库溴铵0.6 mg/kg，达到满意的肌肉松弛时置入喉罩，P组给予丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 µg/（kg·h）维持给药，R组及R+F组给予瑞马唑仑1～2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 µg/（kg·h）维持给药。术中调节药物剂量维持BIS在40～60，从麻醉开始到喉罩置入后3 min，每隔1 min测量一次NIBP。当发生低血压［平均动脉压（MAP）＜65 mmHg］或心动过缓［心率（HR）＜45次/分］时，给予血管活性药物。血管活性药物使用标准：①低血压且HR＜80次/分给予麻黄碱6 mg；②低血压且HR≥80次/分，给予苯肾上腺素0.05 mg；③无低血压的心动过缓给予阿托品0.5 mg；④伴有低血压的心动过缓给予麻黄碱6 mg。手术结束时P组停用丙泊酚和瑞芬太尼，R组、R+F组停用瑞马唑仑和瑞芬太尼。苏醒期P组和R组不做处理，等待自然清醒；R+F组在手术结束后静脉注射氟马西尼0.3 mg，待患者完全清醒（MOAA/S评分［5］为5分）、自主呼吸恢复后吸痰拔除喉罩，转入麻醉后监测治疗室。

1.3 麻醉相关指标观察方法 ①麻醉和苏醒情况：镇静起效时间为静脉注射麻醉镇静药到MOAA/S评分为0分的时间，意识恢复时间为停药到MOAA/S为5分的时间，拔除喉罩时间为停药到拔除喉罩即刻的时间；②围手术期血流动力学指标：记录三组麻醉诱导前（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后（T2）、苏醒时（T3）和拔管后（T4）的MAP、HR和BIS；③麻醉诱导时注射痛及围手术期不良反应：麻醉诱导时注射痛采用4分VRS评估法，达1分叙述有疼痛即可判定［7］；记录三组麻醉诱导时低血压、术中低血压及心动过缓、术后高血压、嗜睡、低氧血症、恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。计量资料采用K-S正态性检验，呈正态分布以表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组镇静起效时间、意识恢复时间、拔除喉罩时间比较 与P组比较，R组和R+F组镇静起效时间均延长，R组意识恢复时间、拔除喉罩时间均延长，R+F组意识恢复时间、拔除喉罩时间均缩短（P均＜0.05）。见表1。

表1 三组镇静起效时间、意识恢复时间、拔除喉罩时间比较（）

表1 三组镇静起效时间、意识恢复时间、拔除喉罩时间比较（）

注：与P组比较，*P＜0.05；与R组比较，#P＜0.05。

组别P组R组R+F组拔除喉罩时间（min）9.2 ± 3.7 13.6 ± 6.1*6.4 ± 2.3*#n 50 50 50镇静起效时间（s）34.8 ± 5.8 39.7 ± 11.8*38.9 ± 11.0*意识恢复时间（min）8.0 ± 3.5 12.1 ± 5.7*5.2 ± 2.3*#

2.2 三组不同时间点MAP、HR 和BIS比较 与同组T0时间点比较，P组、R组、R+F组T1、T2、T3时间点MAP、BIS均降低，P组T1、T2、T3时间点HR降低（P均＜0.05）。与P组同时间点比较，R组、R+F组T1时间点MAP、HR、BIS均升高，R组T2时间点HR、BIS均升高，R+F组T2时间点BIS升高（P均＜0.05）；与R组同时间点比较，R+F组T3时间点BIS升高（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不同时间点MAP、HR 和BIS比较（）

表2 三组不同时间点MAP、HR 和BIS比较（）

注：与同组T0时间点比较，*P＜0.05 ；与P组同时间点比较，#P＜0.05；与R组同时间点比较，△P＜0.05。

n MAP（mmHg）组别P组T0 T1 T2 T3 T4 R组T0 T1 T2 T3 T4 R+F组T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/分）BIS 50 112.4 ± 8.9 76.4 ± 11.6*82.1 ± 9.3*92.2 ± 9.8*114.2 ± 8.6 69.8 ± 10.2 61.9 ± 5.7*65.9 ± 8.9*66.0 ± 7.9*72.8 ± 7.5 94.9 ± 2.6 40.9 ± 7.8*50.4 ± 8.3*78.5 ± 3.7*81.5 ± 3.8*50 110.6 ± 11.5 83.6 ± 8.3*#84.3 ± 10.8*91.4 ± 13.3*113.2 ± 11.9 70.0 ± 9.7 67.9 ± 9.2#71.8 ± 9.5#67.4 ± 10.5 74.1 ± 8.9 94.7 ± 3.5 55.5 ± 8.2*#59.0 ± 4.7*#76.7 ± 4.5*#80.5 ± 3.8*50 94.1 ± 3.3 54.1 ± 6.5*#59.7 ± 4.6*#78.8 ± 2.7*△80.6 ± 3.0*109.8 ± 8.6 84.1 ± 10.5*#85.6 ± 13.2*91.3 ± 9.9*113.9 ± 11.5 68.1 ± 10.0 66.1 ± 6.5#69.0 ± 10.0 68.3 ± 10.2 73.6 ± 8.7*

2.3 三组诱导期、术中和术后不良反应发生率比较 P组、R组和R+F组麻醉诱导时注射痛发生率分别为32%（16/50）、2%（1/50）、0，低血压发生率分别为30%（15/50）、8%（4/50）、10%（5/50），R组和R+F组麻醉诱导时注射痛、低血压发生率均低于P组（P均＜0.05）。P组、R组和R+F组术中低血压发生率分别为86%（43/50）、40%（20/50）、36%（18/50），R组和R+F组术中低血压发生率均低于P组（P均＜0.05）。P组、R组和R+F组术后头晕发生率分别为6%（3/50）、4%（2/50）、4%（2/50），高血压发生率分别为14%（7/50）、16%（8/50）、12%（6/50），嗜睡发生率分别为6%（3/50）、14%（7/50）、8%（4/50），低氧血症发生率分别为4%（2/50）、10%（5/50）、4%（2/50），恶心呕吐发生率分别为2%（1/50）、8%（4/50）、6%（3/50），三组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

眼底病变、青光眼等是老年人易患的眼部疾病［8］，常使老年人的生活质量下降，往往需要在全身麻醉下进行手术治疗。但老年患者常并发循环、呼吸系统疾病，应激功能减退，全身麻醉手术中应尽可能保持血流动力学稳定，维持有效组织灌注，这对于术后快速康复、减少并发症发生至关重要［9］。

丙泊酚镇静效果显著，是目前老年眼科手术患者常用的全麻镇静药，但其对心血管系统有较强的抑制作用，且与年龄相关，常规剂量就可能造成老年人发生严重的低血压、心律失常等［10］。对于手术刺激较小的老年手术患者，要在保持血流动力学稳定的同时完成丙泊酚麻醉诱导和维持是对临床医生的一种挑战，围手术期常常需要合并使用大量的血管活性药物。瑞马唑仑是一种新型的超短效苯二氮卓类药物，可通过作用于γ-氨基丁酸A型受体，抑制神经元兴奋性而发挥镇静、镇痛作用［11］。与丙泊酚不同，瑞马唑仑在体内可快速被血浆非特异性酯酶水解为无药理活性的唑仑丙酸，且特异性拮抗剂氟马西尼可以完全逆转其镇静作用。目前，瑞马唑仑可用于胃肠镜［12］、支气管镜［13］检查中的镇静以及成年患者的全麻诱导及维持［14］。但对于老年患者，瑞马唑仑的安全性尚有待进一步明确。

本研究结果显示，三组诱导后和插管后MAP、HR、BIS均出现了降低，但R组降低幅度均明显低于P组；R组在全麻诱导和维持过程中注射痛、低血压和心动过缓发生率更低，证实瑞马唑仑对老年患者血流动力学的影响更小，患者的舒适度和安全性更好［18］。分析其原因，可能是使用瑞马唑仑时，在安全范围内不会引起心输出量的明显变化，且心输出量轻微改变亦不会影响瑞马唑仑正常代谢状态［19］。本研究三组苏醒时和拔管后MAP、HR、BIS比较差异均无统计学意义，说明氟马西尼在加快患者苏醒的同时，也可快速恢复老年患者的血流动力学状态。三组术后头晕、高血压、嗜睡、低氧血症和恶心呕吐等不良反应发生率比较差异均无统计学意义，提示使用瑞马唑仑镇静或氟马西尼拮抗瑞马唑仑镇静作用后都不会增加不良反应的发生［17］。因此，对于老年眼科手术患者，麻醉诱导时丙泊酚和瑞马唑仑都能在短时间内达到期望的镇静效果，瑞马唑仑起效时间慢一些，但对实际临床工作并无影响。老年患者使用瑞马唑仑后在40 s左右失去意识，这比之前我们对年轻患者的同类研究［15］显示的54 s左右起效时间明显缩短，提示老年人由于身体机能的衰退，对瑞马唑仑的敏感性增加。本研究R组麻醉苏醒和拔管时间较P组明显延长，证实瑞马唑仑的镇静持续时间较长，而且随着年龄的增加，苏醒时间会延长［16］。氟马西尼能可靠地逆转瑞马唑仑的镇静作用，促使患者迅速苏醒和拔管，效果优于丙泊酚，提示在早期恢复方面，瑞马唑仑可能是最理想的麻醉剂。随着越来越多的老年和重症患者能够接受短时间的全身麻醉手术，瑞马唑仑可能是一个有价值的选择［17］。

综上所述，对于在全身麻醉下行眼科手术的老年患者，采用瑞马唑仑代替丙泊酚进行麻醉诱导和维持对血流动力学的影响更小、安全性更高；术后使用氟马西尼拮抗，可明显缩短恢复时间，有助于提高用药安全性和可控性，值得在老年微创手术患者的全身麻醉中推广应用。但本研究为小样本、单中心临床研究，可能导致部分基数较小的结果无法显示出统计学差异，尚需要大样本、多中心研究进一步去证实。