中和抗体治疗非住院新型冠状病毒肺炎患者有效性和安全性的meta分析*

冯春露,杨 程,刘 敏,庹 琳,耿晓霞,杨兴祥

(电子科技大学附属医院·四川省人民医院感染科,成都 610072)

目前用于治疗新型冠状病毒肺炎有羟氯喹、抗病毒药物、免疫治疗,其中免疫治疗包括中和抗体、干扰素、新型冠状病毒肺炎患者恢复期血浆[1]。中和抗体是指当病原微生物侵入人体时B淋巴细胞产生的一类抗体,能够与病毒表面S蛋白结合,阻断病毒入侵细胞。中和抗体的来源主要有两类,一类是康复期患者的血浆,其中含有已产生抗病毒抗体的细胞,这是快速直接获得中和抗体的途径;另一类是经过免疫转基因动物产生筛选和制备的单克隆抗体。相比小分子药物和血浆疗法,中和抗体特异性和安全性更好[2-6],而恢复期血浆疗法的早期疗效也鼓励了抗COVID-19中和抗体的研究和开发[7],中和抗体以前被用于治疗病毒感染,如人类呼吸道合胞病毒肺炎和埃博拉病毒感染性疾病[8-11],证实了单克隆抗体的巨大潜力。中和抗体既可用于新型冠状病毒肺炎的短期预防,也可用于新型冠状病毒肺炎的治疗,具有重要的应用价值,且单克隆抗体具有作用机制明确、易于大规模生产的优点,是新型冠状病毒治疗药物研究的重点方向[12-16]。

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)是一类具有囊膜、基因组为线性单股正链的RNA病毒[17-18],其表面刺突S蛋白的受体结构域RBD(receptor binding domain)[19]是冠状病毒表面重要的受体结合位点,能与细胞表面病毒特异性受体ACE2结合,介导病毒吸附、病毒外膜与细胞融合及穿膜等作用[20-23],因此是开发抗病毒中和抗体的重要靶点[24-26],中和抗体的最常见作用机制是靶向病毒S1亚基的受体结构域RBD,阻断RBD与宿主细胞表面ACE2受体结合。

SARS-CoV-2中和抗体的研发进展迅速,多个抗体药物进入临床试验或投入紧急使用[27-29],但药物临床试验结果有较大的不同,可能是试验设计方案及其他因素所致。任何一个药物的开发都需要严谨的临床前科学研究与充足的临床数据来验证其疗效与安全性,尤其在临床试验阶段,必须应用现代循证医学的标准来评判是否为患者带来确切价值[30]。本研究全面检索相关临床证据,对中和抗体用于治疗新型冠状病毒肺炎患者的疗效及安全性进行系统评价和meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献收集

在PubMed、Embase、Wed of science、中国知网(CNKI)、Cochrane Library数据库检索相关文献,时间范围为2003-2021年。使用主题词及自由词组合方式检索,英文检索词为COVID-19/SARS-CoV-2/neutralizing antibody/antibody neutralizing。中文检索词为:新型冠状病毒/新冠肺炎/新冠/COVID-19/中和抗体/抗体。所有检索结果均导入EndNote(X9)。纳入的文献都经过人工检查,限定语言为中文和英文。

1.2 方法

1.2.1纳入与排除标准

纳入标准:(1)新型冠状病毒肺炎患者;(2)患者年龄大于等于18岁;(3)非住院轻中度新型冠状病毒肺炎患者。排除标准:(1)患者年龄小于18岁;(2)住院新型冠状病毒肺炎患者。

1.2.2文献筛选及数据提取

所有检索结果均导入EndNote(X9),排除重复文献后,阅读标题和摘要排除不相关文献,对排除后的文献进行全文阅读,最终对纳入文献提取所需数据。

1.2.3质量评价

采用GRADE,评价体系进行证据评级,将证据群的质量分为高、中、低和极低四类(https://gradepro.org/)[31-34]。

1.3 统计学处理

从纳入文献中提取二分类变量数据,并采用RevMan 5.3软件[35]进行meta分析,使用统计量I2对研究的异质性进行评价:I2≤50%,使用固定效应模型;I2>50%,使用随机效应模型,计算相对危险度(relative risk,RR)值。偏倚风险评估:RCT研究使用Cochrane偏倚风险分析工具。

2 结 果

2.1 纳入文献

初检相关文献175篇,排除不符合纳入标准文献、删除重复数据并全文阅读后筛选出16篇文章,其中12篇因未设置对照组、无完整数据而被排除,最终纳入4篇文献[36-39],文献类型均为RCT,均为英文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入4篇RCT,5 145例患者,其中中和抗体治疗组2 408例,对照组2 737例,所有患者年龄大于等于18岁,确诊SARS-CoV-2感染,且表现为轻中度非住院患者,其中2篇RCT另设置联合中和抗体治疗组,且在部分临床结局中有统计学差异;纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征表

2.3 meta分析结果

2.3.1治疗第30天住院率或急诊就诊率

4项研究以治疗第30天患者住院率或急诊就诊率为研究结局,有714例患者接受中和抗体治疗,其中有18例因各种紧急情况住院或急诊就诊治疗;有985患者接受安慰剂,其中有56例因各种紧急情况住院或急诊就诊治疗;异质性检验[40]发现,两组方案之间存在低异质性(I2=42%,P=0.0004),meta分析结果显示使用中和抗体对于降低非住院新型冠状病毒肺炎患者住院率或急诊就诊率有统计学差异(RR=0.40,95%CI:0.24～0.66,P=0.000 4),见表2。

表2 meta分析结果汇总表

2.3.2治疗第15天病毒转阴率

2项研究以病毒转阴为研究结局,共有197例患者接受中和抗体治疗,其中93例患者在治疗第15天测得病毒核酸阴性;有235例患者接受安慰剂,其中96例患者在治疗第15天测得病毒核酸阴性;异质性检验发现,两组方案之间无异质性(I2=0%,P=0.47),meta分析结果显示使用中和抗体对于增加非住院新型冠状病毒肺炎患者病毒转阴率无统计学差异(RR=1.08,95%CI:0.88～1.31,P=0.47),见表2。

2.3.3不良事件发生率

4项研究以不良事件作为研究结局,有901例患者接受中和抗体治疗,其中有124例出现不良反应;有966患者接受安慰剂,其中有167例出现不良反应;异质性检验发现,两组方案之间无异质性(I2=0%,P=0.07),meta分析结果显示使用中和抗体对于降低非住院新型冠状病毒肺炎患者不良事件发生率差异无统计学意义(RR=0.82,95%CI:0.67～1.01,P=0.07),见表2。

2.4 偏倚风险评估及证据质量评价结果

纳入4篇文献类型均为RCT,试验设计为:随机、多中心、双盲或四盲、设计安慰剂对照,并详细阐述了随机分配方法,使用Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验,偏倚风险较低(图2)。针对结局指标的证据质量评价显示:治疗第30天住院率或急诊就诊率、治疗第15天病毒转阴率、不良事件发生率结果均为低质量。

图2 中和抗体治疗非住院新型冠状病毒肺炎患者的RCT的偏倚风险评估结果

3 讨 论

本研究结果表明,对非住院新型冠状病毒肺炎患者,使用中和抗体治疗,可减少住院率或急诊就诊率,而不增加病毒转阴率、降低不良事件发生率。将干预措施及研究对象范围扩大到联合中和抗体和重症住院新型冠状病毒肺炎患者时发现,联合中和抗体治疗组相对单一中和抗体治疗组,在某些临床结局中,会显现更好的优势;中和抗体药物对轻症非住院新型冠状病毒肺炎患者具有良好的效果,但对重症住院患者疗效不佳,分析原因可能为病毒变异会导致单一抗体疗法的失败风险增高,因此为应对病毒的不断变异,还需要开发出更多有效的单抗组合方案;在新型冠状病毒肺炎疾病早期就进行中和抗体的免疫治疗,也许能够得到更好的治疗效果。值得注意的是,纳入的4篇文献中,有2篇文献设置了联合抗体的治疗组,在部分临床结局上,单一抗体治疗组和联合抗体治疗组存在差异,而把这两组数据也纳入研究的meta分析结果提示:中和抗体的使用可降低非住院新型冠状病毒肺炎患者的不良事件发生率,这也说明联合抗体治疗对于新型冠状病毒肺炎患者来说具有更好的疗效。

但本研究也存在不足之处,在多个国家研究机构进行中和抗体治疗临床试验中,部分试验尚在Ⅱ期或Ⅲ期,纳入文献数量有限,样本量小、药物剂量可变、临床结局不一致,导致没有充足的数据来对中和抗体的疗效进行meta分析;另外研究对象为轻中度的门诊新型冠状病毒肺炎患者,标准治疗下的患者住院率、死亡率本身就较低,中和抗体的使用是否因此并不能很好显示出优势。根据这一结论,可以选择中重度住院新型冠状病毒肺炎患者作为研究对象,来进一步证实中和抗体对于新型冠状病毒肺炎的短期预防和长期疗效[41-44]。尽管存在以上争议及不足,本研究结果仍提示,对轻中度非住院新型冠状病毒肺炎患者,病程早期积极使用中和抗体治疗仍然可以使患者生存获益。面对病毒变异、免疫逃逸和抗体依赖的增强作用(antibody-dependent enhancement,ADE)风险等影响药物有效性和安全性的因素,则需要大规模、长周期的临床研究。因此在治疗新型冠状病毒肺炎药物研发方面,中和抗体将是未来研发的重点之一[45]。