甲状腺手术经内侧入路探查喉返神经107 例体会

蔺瑞银 张俊 常锐 蔺志杰

甲状腺肿瘤是发生于头颈部的常见肿瘤，分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中，恶性肿瘤依据其病理类型可分为甲状腺乳头状癌、甲状腺髓样癌、滤泡状癌以及未分化癌。近些年发病率有逐年增高趋势，发病人群则更趋向于年轻化[1]。目前甲状腺肿瘤的首选治疗方法仍为手术治疗，但是因为肿瘤过大、二次手术、周围组织侵犯等原因，手术难度较大，且易导致喉返神经损伤，进而发生声音嘶哑、饮水呛咳，甚至呼吸困难[2～5]，严重危及患者的生命安全。喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，据文献统计，术中喉返神经的损伤率为0.75%～9.5%[6]。一侧喉返神经损伤造成声音嘶哑，双侧喉返神经损伤造成的呼吸困难甚至窒息，严重影响患者术后生活。传统的甲状腺手术行喉返神经解剖的方法有外侧入路、甲状腺上入路及甲状腺下入路，经甲状腺内侧入路寻找喉返神经较少采用，本研究回顾性分析我院107 例行甲状腺内侧入路法解剖喉返神经患者，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾分析2020 年5 月～2021 年8 月我院头颈外科收治的甲状腺患者107 例，其中男22例，女85 例，年龄27～67 岁，中位年龄46 岁。以《甲状腺癌诊疗规范（2018 版）》和《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012 版）》为依据确定手术指征，行一侧腺叶加峡部切除21 例，同期行中央区淋巴结清扫9 例；行甲状腺全（近全）切除86例，同期65 例行中央区淋巴结清扫；19 例患者因侧颈淋巴结转移行功能性颈淋巴结清扫术。术后病理报告提示：甲状腺乳头状癌87 例，结节性甲状腺肿14 例，桥本氏甲状腺炎6 例。

1.2 手术方法患者均使用气管插管行全身麻醉，其中使用神经监护仪患者采用带有NIM 气管插管式电极的加强型导管进行气管插管。手术切口根据患者具体情况及术式选择，行甲状腺切除及加做中央区淋巴结清扫患者，行颈前低位横形切口；对于行侧颈淋巴结清扫患者，颌下至颈前作弧形切口。切开颈白线，分离带状肌，暴露甲状腺，离断切开甲状腺峡部，贴近气管表面使用双极电凝游离峡部直至腺叶内侧，凝切气管表面及甲状腺悬韧带细小血管，进入气管食管沟达气管软骨膜部交界处，透过甲状腺内侧被膜，注意观察喉返神经位置走行，有无增粗变性，有无分支变异，一般左侧喉返神经靠近气管食管沟，右侧较靠近外侧，偏重于从下方甲状腺悬韧带钝性解剖喉返神经，左侧偏重于从Berry 韧带解剖喉返神经。钝性解剖喉返神经，游离甲状腺腺体，凝扎甲状腺下极及外侧血管，注意保护甲状旁腺及血供，断扎甲状腺上动脉，切除甲状腺叶，根据患者情况继续行中央区淋巴结清扫及侧颈清扫等相应术式。4 例右侧从悬韧带解剖喉返神经困难者，转向从Berry 韧带解剖喉返神经；2 例发现喉外分支；3 例因二次手术粘连较重在神经监护仪监护下行内侧入路法进行喉返神经解剖探查，当电极刺激喉返神经周围组织时，可出现100～160μV 的肌电波，当刺激神经纤维时可出现200μV 以上的肌电波，且测量R2、V2 信号无明显减弱，表明喉返神经功能未受损。

2 结果

2.1 喉返神经损伤情况107 例患者中，2 例（1.87%）术后出现声音嘶哑。其中1 例喉返神经牵拉损伤，1 例双极电凝切断Berry 韧带时灼烧伤，术后未行特殊治疗，随访2 个月内声音恢复正常，无一例喉返神经永久性损伤。

2.2 甲状旁腺功能损伤情况3 例（2.80%）患者术后诉手足麻木，均为甲状腺全切除手术患者，考虑术中甲状旁腺血供损伤，术后行补钙治疗后症状消失，3 个月后复查钙离子及甲状旁腺激素水平均升至正常范围，无一例永久性甲状旁腺功能损伤。

2.3 手术相关指标107 例患者中，手术时间平均为（70.12±20.25）min；术中平均出血量为（31.29±7.26）mL，未发生二次止血情况；平均引流液总量为（125.05±26.14）mL，无淋巴瘘及脂肪液化等情况，所有患者均在3～5 天后拔除引流管。

3 讨论

近年来，我国甲状腺肿瘤的发病率逐年上升，其主要治疗方法是手术治疗，但是，当手术中存在喉返神经损伤等情况则有可能出现声音嘶哑，甚至呼吸困难的情况，降低患者生存质量，影响生命安全。而喉返神经处于甲状腺的动脉血管附近，且由于肿瘤粘连，出血等原因导致损伤喉返神经的概率增加。所以，提高手术成功率，提升患者预后质量的关键在于有效的探查喉返神经。

根据国内外文献资料[7]，喉返神经解剖最常用的方法为甲状腺外侧入路，其次为下入路、上入路。经气管内侧入路因组织致密坚韧，血管细小丰富，且无明显解剖标志，所以较少采用。国外有文献报道，在甲状腺手术中从环甲交界处开始解剖喉返神经的四步系统入路称为逆行内侧入路[8]。该入路首先切断Berry 韧带，自上而下解剖喉返神经。有资料报道约 30%喉返神经穿行于Berry 韧带[9]，并且Berry 韧带与喉返神经关系密切，本组目测相距约2～4mm，使用能量器械容易灼伤喉返神经。Berry 韧带切断后，甲状腺呈游离状态，在喉返神经未被解剖时易被牵拉损伤。本组患者较多采用自下而上解剖喉返神经，在甲状腺悬韧带处解剖喉返神经，当寻找困难时，才从喉返神经入喉处切断Berry 韧带。

双极电凝有切割及止血的双重作用，要求操作精细准确，处理气管表面及甲状腺被膜细小血管效果相比普通电刀及超声刀更好。内侧入路寻找喉返神经时，虽然组织致密、血管丰富，但双极电凝完全可以凝闭细小血管，达到无血创面。传统外侧入路即甲状腺下动脉旁解剖喉返神经时，因血管分支较多，术中出血量相对较大，导致术野不清，增加手术时间；而采用经内侧入路寻找喉返神经，因血管较细小，且使用双极电凝操作时能起到很好的止血效果，从而减少术中出血，视野清楚，得以精确把握喉返神经游离情况，可更顺利地切除甲状腺体，明显缩短了手术时间，术中出血量及引流液量也明显减少，进一步达到降低伤口感染的风险[10～13]。

为避免喉返神经热损伤及过早钝性解剖寻找喉返神经造成出血而影响喉返神经解剖，一般情况下在悬韧带气管软骨与膜部处解剖喉返神经，上行直视下切断Berry 韧带，个别情况下也可先切断Berry 韧带，本组患者尚未发现喉返神经穿行于Berry 韧带中，两者间有一定间隙，用蚊氏钳仔细分离可以分开。甲状腺全切、近全切除术在甲状腺手术中占比较大，甲状旁腺及血供保护尤为重要，甲状腺外侧、上、下入路都不同程度影响甲状旁腺血供[14]，而采用气管侧入路可避免外侧血管损伤。对于巨大甲状腺，外侧与血管粘连不易解剖，采用气管内侧入路更为方便；另外在气管表面游离峡部后直接进入气管食管沟解剖喉返神经更直接、简便，不需更换术者位置。据不完全统计[15]，该探查入路配合双极电凝使用时可更为准确，因而在Berry 韧带周围可更充分地切除甲状腺组织，使手术切除更为彻底，更加安全快捷。Berry 韧带对固定甲状腺有重要作用，相比悬韧带及甲状腺血管神经更坚韧，在甲状腺切除中是重要步骤，切断Berry 韧带甲状腺整体呈游离状态，外侧入路常在此处残留甲状腺组织，内侧入路则可避免。

综上所述，甲状腺术中使用内侧入路行喉返神经探查是安全、可靠、便捷的，值得推广。