1例肝硬化门静脉高压合并门静脉海绵样变性病人行经肠系膜上静脉肝外门体分流术的术后护理

陈 晨,史云霞,王星雅,王笑笑,张慧敏

门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)是先天性或继发性病变导致门静脉主干和(或)其分支部分或完全受阻后,门静脉压力增高致肝门区代偿性形成大量扩张迂曲的侧支静脉丛,因形似海绵,被称作CTPV[1-2]。CTPV可由任何导致肝外门静脉阻塞的疾病引起,最常见的是继发于各种原因导致的门静脉血栓形成(portal vein thrombosis,PVT),而肝硬化病人PVT发生率较高[1]。在我国,脾切除术也是导致PVT与CTPV的常见原因。随着病情的进展CTPV病人可合并消化道出血、难治性腹腔积液、脾大以及脾功能亢进等门静脉高压症状[1,3]。手术治疗是当前CTPV主要的治疗方法,常见的手术方式有常规的经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、联合经颈静脉和经皮经肝、联合经颈静脉和经皮经脾,其成功率依次为16.0%、85.7%和71.4%[2-3]。TIPS手术成功的关键在于对门静脉主干和门静脉左干或右干的成功穿刺,而CTPV病人因各种原因引起门静脉主干和(或)其左、右分支闭塞,因此采用常规的TIPS治疗CTPV的成功率较低[3]。尽管采用联合经颈静脉和经皮经肝途径治疗CTPV的成功率提高,但存在手术耗时长、技术操作难度大等问题;由于有些病人的脾静脉呈海绵样,以及脾脏的切除,使得这些不适用于联合经颈静脉和经皮经脾的治疗途径[3-4]。有研究报道多数CTPV病人肠系膜上静脉的远端分支静脉通畅且直径增粗,因此使经肠系膜上静脉肝外门体分流术(transmesenteric vein extrahepatic portosystemic shunt,TEPS)治疗CTPV成为可能,即通过腹部脐下正中纵行小切口暴露并穿刺肠系膜上静脉属支,经肠系膜上静脉穿刺下腔静脉,并且在二者之间采用覆膜支架建立起肝外门体分流通道,无需开通闭塞的门静脉主干和左、右分支,也无需联合常规TIPS术[3,5]。我院血管外科对CTPV病人创新性开展TEPS手术,该术式具有创伤小、技术可行性及安全性较高等优点[3]。因常规TIPS穿刺过程中可误伤胆道,穿刺过程中可损伤肝动脉、肝外门静脉及穿破肝包膜,因此术后可能并发胆道出血、腹腔出血,其他并发症有支架异位和肝性脑病等[6],而基于TEPS术式的特点,即腹部脐下正中纵行小切口入路,直接经肠系膜上静脉穿刺下腔静脉,不会导致胆道出血,并发腹腔出血及支架异位的可能性也降低,因此术后护理要点包括早期识别肝性脑病的发生以及观察腹部切口的愈合情况。目前关于TEPS术式的相关报道局限于较少数的个案报道,本文通过回顾临床资料,总结1例我科肝硬化门静脉高压合并CTPV病人行TEPS的术后护理经验。现报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人,女,63岁,4个月前因无明显诱因出现腹胀伴恶心、呕吐,于当地医院行彩超检查,诊断为顽固性腹腔积液,对症治疗后效果欠佳,遂于2022年3月22日于我院进一步治疗。入院诊断为肝硬化门静脉高压、腹腔积液、低蛋白血症、脾切除术后。病人36年前因脾破裂行脾切除术,肝硬化病史8年余,间断腹胀8年余。查体:体温36.1 ℃,心率79/min,呼吸20/min,血压115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体重60 kg,身高166 cm,体质指数为18.1 kg/m2,腹部膨隆,呈蛙腹,移动性浊音阳性,液波震颤阳性,双下肢无水肿。电子计算机断层扫描(CT)血管成像检查显示,腹腔积液,门静脉主干及分支、脾静脉未见显影。

1.2 治疗及转归 病人入院后完善相关检查,于2022年4月1日在全身麻醉下行TEPS+胃底食管曲张静脉栓塞术,术中发现病人门静脉大量细小海绵样变血管团形成。术后病人右颈内静脉穿刺点处使用弹力绷带加压包扎,腹部手术切口使用无菌敷料覆盖,留置尿管引流尿液。术后病人禁食水,给予全肠外营养;依据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g每8 h 1次预防感染;给予抗凝治疗,根据病人凝血功能调节用药剂量;采用Caprini评分评估病人静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)风险因素,此病人Caprini评分为2分,VTE风险为中危。采用门静脉高压病人常用营养风险筛查工具2002(Nutritional Risk Screening Tool,NRS-2002)进行营养风险筛查,评分为4分,此病人存在营养风险,需要营养支持。术后2 d,实验室检查显示,血氨48 μmol/L,白蛋白32.3 g/L,D-二聚体2.39 mg/L,给予病人白醋10 mL+温水90 mL每日灌肠、厚朴排气合剂50 mL口服等方法以降低血氨。补充人血白蛋白10 g每日1次,并在输注人血白蛋白后静脉注射托拉塞米10 mg,以及口服速尿片和螺内酯片各20 mg以减轻腹腔积液,预防心力衰竭的发生。术后4 d,病人试饮水,逐渐过渡到流质饮食。术后5 d,病人感染指标不高,体温平稳,停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。术后10 d,病人恢复较好,腹腔积液引流量减少,颜色呈淡黄色,拔除腹腔引流管。经抗凝、保肝、改善循环、降血氨以及营养支持后,病人恢复良好,术后28 d出院。

2 护理

2.1 腹部切口及颈部穿刺点护理 病人在“TEPS+胃底食管曲张静脉栓塞术”手术过程中,在脐周切口打开腹腔,游离出肠系膜上静脉分支,经此分支静脉栓塞胃底曲张静脉;于右颈内静脉穿刺建立右侧颈内静脉肠系膜上静脉通路,引入覆膜支架建立肝外门体分流通道。术后病人腹部切口使用无菌敷料覆盖,动态评估腹部切口敷料是否清洁干燥,有无渗液、渗血,定期给予换药,观察切口愈合情况,病人出院时切口愈合较好。右颈部穿刺点处使用无菌纱布压迫15～20 min后弹力绷带加压包扎,告知病人避免大幅度晃动头部[7],弹力绷带加压包扎期间评估病人穿刺点处有无渗血发生,于24 h后解除弹力绷带,穿刺点消毒后给予自粘性敷贴覆盖,告知病人及照顾者如观察到穿刺点处出现渗血、血肿等情况及时告知医务人员。

2.2 抗凝管理 相关指南及共识指出,尚无证据表明TIPS覆膜支架植入后抗凝治疗能降低支架再狭窄的发生率,若病人存在高凝状态,术后常规抗凝可能受益[6-7]。该病人术后凝血四项+D-二聚体检查结果显示,D-二聚体指标升高,加之病人术后卧床时间较长,血流速度减缓,Caprini评分为2分,遵医嘱给予病人低分子肝素钙注射液5 000 IU每12 h 1次皮下注射,将朱红芳等[8]运用循证方法得出的抗凝剂皮下注射护理规范作为指导。病人应用抗凝剂期间,动态评估监测病人的凝血功能,观察病人牙龈、皮下、鼻腔以及大小便有无出血情况。在病人饮食逐渐恢复后,指导病人避免进食富含维生素K的食物,如动物内脏、菠菜、莴苣等,因这些食物会减弱抗凝效果。

2.3 管道护理 病人术后留置左颈内静脉血管通路,在相关指南、专家共识与本院《临床护理技术操作规范》指导下对中心静脉血管通路进行维护。输液前采用10 mL管径的预充式导管冲洗器抽回血,输液后应用10 mL管径的预充式导管冲洗器脉冲式冲管。该病人在留置颈内静脉血管通路期间穿刺部位未出现渗血、渗液以及敷料卷边等情况,每7 d更换1次敷料,更换敷料时先使用75%乙醇脱脂,再使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒,消毒面积大于敷料面积。留置颈内静脉血管通路期间告知病人及相关照护者自我观察置管处皮肤,当发现穿刺部位肿胀,局部敷料渗血、渗液,贴膜潮湿、卷边及松动时及时告知医护人员[9-10]。采用基于指南、专家共识与临床技术操作规范的中心静脉血管通路护理方法对病人进行精心护理,此病人未发生导管相关性血流感染及导管相关性皮肤损伤。加强对病人腹腔积液的管理,病人术后右腹部留置腹腔引流管通畅,告知病人及相关照顾者在床上翻身时勿牵拉引流管以防脱落。置管期间观察引流液的颜色与量,该病人术后第1天引流出淡黄色清亮腹腔积液800 mL。每天测量腹围;指导病人钠盐的每日摄入量≤5 g;遵医嘱补充人血白蛋白及应用利尿剂,定期监测病人水电解质水平;记录24 h出入量,维持体液平衡。加强对病人皮肤的管理,协助病人定时翻身,指导照顾者为病人清洁皮肤时避免使用温度过高的水、避免使用碱性皂液等,以减少对皮肤的刺激[7]。病人于术后10 d腹腔积液明显减轻,拔除腹腔引流管。

2.4 营养支持 有研究显示,肝硬化门静脉高压病人营养不良发生率为20%～50%,肝硬化失代偿期病人营养不良的发生率可高达50%～90%[11]。病人在转入我科时,长期腹胀,伴恶心、呕吐以及腹腔积液等,造成机体的消耗增加,术后病人禁食时间相对较长,加之行胃底曲张静脉栓塞术,术后出现恶心、呕吐症状,导致营养摄入不足,NRS-2002营养风险筛查提示此病人存在营养不良风险,并伴有低蛋白血症。术后遵医嘱输注脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL每日1次,人血白蛋白10 g每日1次补充营养,静脉输注艾司奥美拉唑40 mg每日1次抑酸护胃,口服枸橼酸莫沙比利片5 mg每日3次改善恶心、呕吐等消化道症状。肝性脑病是TEPS术后病人的严重并发症,相关指南及共识建议除消化道出血或严重肝性脑病病人短期内限制动物蛋白摄入外,应避免过度限制蛋白质摄入,该病人术后血氨指标高,因此在病人逐渐恢复饮食的过程中应鼓励其进食耐受性更高的植物蛋白,同时摄入丰富的膳食纤维等,期间每周对病人进行营养风险的筛查[12-14]。2020年国际肝性脑病与氮代谢学会共识建议,晚上吃点零食可以改善病人氮平衡,提高肌肉质量,改善生活质量[15]。在病人出院时指导其饮食多样化,每日少食多餐,避免长时间空腹,睡前可进食适量的蛋白质和糖类以避免自身蛋白消耗作为能量的供给[16]。

2.5 预防血栓形成,加强皮肤护理 年龄较大,术中、术后体内凝血、抗凝及溶栓系统的异常,术后卧床以及静脉血管的损伤等是术后血栓形成的危险因素。术后1 d,病人Caprini评分为2分,指导病人卧床期间做双下肢踝泵运动,即嘱病人缓慢尽最大限度向上勾起脚尖并保持10～15 s,然后把脚尖向下绷紧保持10～15 s,最后做360°环绕动作3～5 s。每小时做20～40次该组动作,间隔2 h进行1次[17-18]。因病人体质指数降低,长期营养摄入低于机体需要量,卧床时间较长,为预防病人形成压力性损伤,术后给予气垫床应用;骶尾部应用泡沫敷料减压,卧床期间定时指导病人翻身,遵医嘱进行营养支持;病人恢复饮食后,指导病人摄入优质低蛋白饮食,加强病人机体营养状态,提高自身抵抗力。病人住院期间未出现血栓形成及压疮。

2.6 预防并发症的发生 TEPS术后加强对病人术后并发症的管理,重点采取以下护理措施。①肝性脑病:该病人术后血氨升高,需保持大便通畅,以促进氨的排出;遵医嘱给予白醋10 mL+温水90 mL灌肠每日1次,厚朴排气合剂每次50 mL口服,定期进行血氨测定;术后运用药物治疗加强护肝措施[7],遵医嘱应用门冬氨酸鸟氨酸注射液5 g每日1次、复方二氨醋酸二异丙胺注射液80 mg每日1次进行护肝,门冬氨酸鸟氨酸注射液快速滴注可引起病人恶心、呕吐等不适,故以每分钟30～40滴缓慢输注;加强与病人沟通,及早识别肝性脑病早期精神症状,如轻微性格改变和行为异常(随地大小便、喜怒无常等)。该病人经过积极灌肠及药物治疗,血氨水平下降,未出现肝性脑病症状。②切口愈合延迟:术后腹部切口使用无菌敷料覆盖,定期换药,保持敷料清洁干燥;采用营养支持等措施促进切口愈合,病人出院时切口愈合良好。③腹腔出血:相比于TIPS术,TEPS在肝外实现门体分流,术后腹腔出血的可能性降低,但穿刺过程中损伤下腔静脉、肠系膜静脉也可造成腹腔出血。因此,术后给予病人心电监护,密切观察病人有无出现腹痛、血压下降、心率增快、进行性腹部膨隆等表现。④支架异位:支架异位可引起分流道狭窄及闭塞,此病例在出院前1 d行CT血管成像显示支架形态自然、门体分流通畅。

3 小结

肝性脑病是TEPS术后病人常见并发症,因此术后应严密观察病人精神状态、生命体征等病情变化;观察病人腹部切口渗出、愈合及腹腔引流情况;给予低蛋白饮食,加强营养支持。积极做好抗凝、护肝等用药的护理,指导病人肢体功能锻炼,预防血栓形成;告知病人保持大便通畅,促进血氨排出。TEPS手术作为一种新的手术方式,目前开展的例数有限,未来可纳入更多的护理病例,总结护理经验,以及探索TEPS术后病人的延续性护理。