类风湿关节炎病人手关节破坏相关因素及干预的研究进展

胡 瑞,陈华英,官雪燕,黄娅若,于文帆,谭亚鹏,田 莹

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种全身慢性自身免疫性疾病,主要临床表现是多发性、对称性关节内炎症[1]。RA作为一种导致关节破坏的慢性疾病,约90%以上最先累及四肢小关节[2],活动性RA的早期阶段通常在腕部发展,有高度的炎症,包括关节内滑膜增生和滑膜炎,并有晨僵、疼痛、关节肿胀和活动受限等并发症;后期阶段有与活动有关的肌肉组织屈曲、挛缩和畸形,常导致永久性关节畸形。变形关节影响手腕部活动空间,病人因手部功能受限和形状改变而降低社会参与度[3-4]。流行病学结果显示,我国RA发病率为0.28%～0.45%[5],全球范围内RA的年龄标准化患病率和发病率都在增加[6]。病人一旦患病,需要服药来控制疾病进展,虽然药物可控制疾病活动度,但关节骨和软骨的破坏不可逆,有很高比例的RA病人仍遭受身体功能丧失的困扰[7]。超过70%的RA病人在疾病过程中手功能会受损[8]。而病人的残疾和损伤程度部分取决于关节破坏,因此RA治疗策略的最终目标应该是预防关节破坏,减少残疾[9-10]。双手在日常工作中扮演着重要角色,同时也是最容易患病的部位。因此,重点关注手关节变化发展的相关问题,寻找延缓变形发展的方法显得尤为重要。现围绕RA手关节破坏的相关因素及国内外干预方式展开综述,以期为RA病人手关节的康复干预提供借鉴。

1 手关节破坏的相关因素

1.1 关节内炎症 根据不同的标准,对滑膜增生、滑膜炎、关节腔积液和腱鞘炎等进行了分类和评分,并将所有指标累积起来,得到关节内的总体炎性分数。相关性分析显示,关节内炎症总评分与手功能障碍评分呈正相关关系,即炎性因素越高,手功能障碍程度越严重[4]。原因可能是炎症因子释放导致肌肉等软组织紧缩,弹性舒缩力降低,同时疼痛因子局部蓄积降低了病人疼痛耐受力,进一步加重了局部关节功能障碍[11]。炎症因子分泌和全身炎症相关代谢异常是引发炎症反应的主要机制之一,有研究已报道RA发病机制可能与体液免疫紊乱有关,而血清Ig是调节体液免疫的重要因子,Ig水平升高与RA病程和病人严重程度密切相关[12]。随着RA疾病的发展,疾病活动和关节破坏的测量值(Disease Activity Score-28,DAS28)评分越高的病人,血清IgA、IgG、IgM水平也越高,且与RA疾病活动度呈正相关。表明血清Ig水平对判断RA疾病活动度具有一定辅助作用,推测其作用机制为当致病因子进入机体内时,能诱导辅助T细胞(Helper T cell,Th细胞)产生多种细胞因子[12]。而最近研究发现Th17细胞主要通过分泌IL-17,加速自身免疫性疾病的发生[13]。IL-17能够诱导促炎因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β)、趋化因子(如单核细胞趋化蛋白MCP-1和MCP-2)和MMP的产生,导致组织的炎性改变。因此,RA中关节肿胀和急性期反应物增加等关节炎症就易导致结构损伤以及关节软骨和骨的损伤。

1.2 机械压力 人类在长时间的工作和对工具的使用中已经形成了一套完整的工作流程,人们经常会用一只手来做一些习惯的工作,也就是承受最大的外部机械力,这只手被称为“优势手”,大部分人是以右手为主。研究证实机械负担可能会加重手部关节炎症,优势手的症状/关节破坏比非优势手的症状/关节破坏更严重[14-15]。但以往的研究仅评估了优势手是右手的病人,未对优势手是左手的病人关节损伤是否比右侧更严重进行评估。为了解决这一局限性,该研究招募了334例RA病人,首先对优势手是左手还是右手进行了划分,然后使用疾病活动和关节破坏的测量值(DAS28)和改良的手部关节X线评分方法(Total Sharp Score,mTSS)分别分析了右撇子和左撇子RA病人的手关节[16]。结果显示,与RA病人的非优势手相比,右撇子的关节在临床和放射学上受到的影响更大。虽然左撇子的样本量小,但也有同样的倾向。即证实无论优势手是左手还是右手,因优势手承受的机械力较非优势手大,所以造成手关节破坏的概率更大。不仅仅是优势手关节破坏的概率更大,与其他利用率低的手指相比,频繁使用的手指关节破坏的概率也更大。Dickson等[17]的研究指出食指和中指的屈曲和捏力明显强于无名指和小指,在日常生活中,食指和中指比其他手指更频繁的使用,关节破坏也较其他手指严重[16]。因此,在疾病发展阶段,无论是整只手还是局部的手指关节,承受机械力作用更大,手关节受到的影响也就更大。提示在RA病人的日常生活指导中,应告知病人让手休息,不要过紧或过于频繁地抓握[18]。避免手关节长时间持续承受机械压力,做到劳逸结合,合理利用手关节。

1.3 文化程度 文化程度会对个体获取健康相关的知识和信息的能力、方式等产生影响,高学历病人的风险感知水平更高,可能是因为高学历病人理解力较强,能够通过各种渠道获取疾病信息,对疾病知识的了解与掌握程度较高,对相关并发症易感性、严重性的认识也更深刻[19]。疾病的自我管理水平,在一定程度上能反映出病人的康复状态。通过对不同病种的人群进行疾病自我管理水平回顾发现,文化程度低的病人自我管理水平得分都较低。张妍欣等[20]对鼻咽癌病人同步放化疗后自我管理积极度现状的调查发现,文化程度越高的鼻咽癌病人同步放化疗后自我管理积极度水平越高。赵继明等[21]通过对肾移植病人的个人掌控感水平现状研究显示,文化程度低的病人个人掌控感水平低,分析原因可能是其获取知识和转化的能力较差,无法有效地利用个人资源实现更好的康复。而在RA病人的自我管理水平中也有同样的问题,张彩虹等[22]对RA病人的自我管理水平调查显示,病人的文化程度越高,其自我管理的水平越高,对于疾病产生的问题及康复会更加重视。而文化程度对手关节破坏是否会产生影响,我国一项研究证实,在调查南通市的162例RA病人中,有47.2%的病人经历了手关节破坏,分析发现文化程度低(接受教育≤9年)与手关节破坏存在显著相关性,分析原因可能是文化程度低的病人对于疾病治疗信息理解不足,自我管理能力弱,没有较好的药物依从性,整体缺乏规律的治疗观念,从而导致了手关节的破坏[23]。鉴于此因,护理人员针对不同文化程度的病人,因人而异,选择其能理解接受的沟通方式,多注重文化偏低病人的健康教育,帮助使教育效果达到最大化,帮助病人提高手功能的自我管理能力。

1.4 饮食因素 饮食是人的生活中不可缺少的外在条件,健康的体魄需要饮食的供给来保障。古语说“病从口入”,即是不适宜的饮食习惯或者方式导致疾病的发生,因饮食中的营养成分对肠道菌群的“健康”与平衡至关重要。近年来,饮食营养素在调节机体免疫和疾病管理中的作用被越来越多的研究深入探究。RA是自身免疫炎症,是系列事件的级联反应,饮食作为潜在环境因素中的“促发因子”,可通过调节肠道菌群的构成和功能、改变肠道通透性、影响机体免疫等机制,参与早期RA自身免疫炎症的发生发展[24-25]。一项研究指出,摄入较多精致糖类、动物的饱和脂肪酸和高蛋白,过多的盐类,但膳食纤维缺乏的饮食是诱发肠道菌群稳态失衡重要的原因[26]。以饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入为主、ω-3/ω-6脂肪酸比例低、高摄入精制糖类和糖类甜饮料为特征的西式饮食,可直接促进机体炎症[24]。每日摄入瘦肉>88 g者发生炎性关节炎的风险是每日摄入瘦肉<49 g者的2倍[27],动物肉类中富含的饱和脂肪酸可加重炎症。长期摄入含糖的甜味碳酸饮料或含高果糖的玉米糖浆甜味软饮品、水果饮料等与关节炎的发生风险增高相关[28]。由于膳食结构的改变,导致关节内部的炎性反应增多,给关节损伤提供了契机,而手是最常见的损伤部位,膳食结构的不合理也是其损伤的重要因素。地中海饮食与炎症减轻、改善身体功能和减少关节疼痛相关,建议RA病人采用此种饮食模式[18]。但如何进行饮食的科普,帮助病人建立此种饮食习惯,拓宽饮食知识获取途径,探索出适宜的饮食管理工具是值得深入探究的问题。

2 干预的不同策略

2.1 外科手术 RA行手部手术治疗旨在恢复功能、减轻疼痛、矫正和预防未来的畸形,其手术类型分为两类,一类是预防性的手术,最适合早期RA病人,可以保护关节软骨和韧带的功能,即切除发炎的滑膜或腱鞘组织(分别称为滑膜切开术或腱鞘切除术),因发炎的滑膜和腱鞘内含有大量的胶原酶、细胞因子和蛋白酶,这些酶会导致疼痛以及韧带和肌腱断裂[27]。另一类是治疗性的手术,在疼痛和关节破坏已经存在的情况下,侧重于减轻手部疼痛、关节破坏,改善手功能,此类手术则包括常见的关节置换和关节融合[29]。手术干预RA关节破坏为改善手功能提供了一个新的治疗选择,但目前来说,我国通过手术治疗RA手关节并不常见。可能与以下的原因有关,第一手术指征尚未明确,长期以来RA一直是保守治疗,国内医生并不完全了解手部手术的适应证或其与晚期RA关节后遗症药物治疗相比的益处[30]。第二,中国医生对当前关于RA手部手术的证据了解不足,调查显示只有10%的风湿病学家和17%的手外科医生认为他们在处理RA手部畸形方面接受了足够的培训,这意味着医生可能没有为治疗RA手部畸形做好充分准备[30]。同时因RA长期以来归属内科学的治疗范围,很少涉及外科治疗,因此与国外相比,国内跨学科培训和各学科间积极合作较少,这些因素都对RA病人护理和手部手术产生了障碍[30]。为了RA病人能获得更好更全面的治疗,外科医生、风湿病学家和康复治疗师之间应加强合作,实施专业间的互补,为RA病人手部康复带来最大的益处。

2.2 手部运动锻炼 RA病人在急性期应卧床休息,处于亚急性期和稳定期时应循序渐进地进行运动[31]。手部运动的益处已在研究中证实,坚持做手部的屈曲伸展、对指运动等简单的手部运动,可以降低手关节的疼痛和肿胀,并且能对手关节功能起到改善的作用[32],最主要的是手部运动疗法经济成本低,不良反应少,可以做到大规模的推广。近几年,部分研究使用经验法总结的手部锻炼操对病人宣教,也有较少的研究通过循证护理方法得出更科学的指导方案,但目前,指导手部运动最多见的方式是院内护患面对面演示指导,院外则普遍依靠微信公众号推文、视频辅助进行,存在一个缺点则是依从性不好的病人,无人监督就不进行锻炼。为了解决这一局限性,国外针对手部锻炼开发出智能程序[33],以电脑游戏为导向的训练方式为例,训练组在玩互动电脑游戏时接受了日常生活中的物体训练,通过基线测量和临床判断,每名参与者都被分配不同类型的任务,如用两个物体(销钉和小珠子)进行精细的手指操作;使用泡沫塑料棒进行手腕屈曲/伸展;以及用哑铃和可选任务加强练习,操作盘子、书籍以及根据个人需要选择的球形或圆柱形物体等不同的任务。完成以任务为导向的培训,参与者表明玩不同的电脑游戏是愉快的,这对病人来说更具有吸引力和激励作用。智能工具对手部锻炼是一个很好的辅助作用,但因经济成本问题,推广难度大。在未来的研究中,希望智能设备研发行业与医学领域能产生更多的合作,使经济成本低且适宜的人工智能辅助锻炼设备为我国不断增长的RA病人提供服务。

2.3 手腕矫形器 手腕矫形器,旨在为手部疼痛、肿胀和软弱关节及其周围结构提供支持,并保证手关节处于正确的功能位,预防手关节的破坏加剧。一项系统评价指出,手腕矫形器有两种类型,第一种是在活动时佩戴,即进行手腕部活动时使用,增加抓握力量、保护和支持腕关节与手指,使得动作易于完成,以降低完成日常活动和工作时的疼痛[34];第二种在休息时佩戴,即在休息时,使腕关节和手关节在正确位置得以休息和支持,降低关节的肿胀和晨僵,以帮助缓解疼痛与炎症,两者均可降低RA病人手部的疼痛,减少手关节炎症。在国内大部分手腕矫形器的使用见于骨折、手部外伤、神经损伤[35]等情况,在RA疾病领域探究手腕矫形器对手功能改善的研究极少。因此,手腕矫形器对RA手关节改善的效果还需大量的研究进行验证。

2.4 中医疗法 一套完整的中医治疗体系,由中药治疗及非药物治疗如熏蒸、灸法和针刺等组成,不仅可以发挥抑制炎症反应的效果,还可靶向成纤维样滑膜细胞、软骨细胞等精准地缓解滑膜增生、骨、软骨破坏等带来的机体损伤[36]。中药种类繁多,单味/复方中药在防治RA骨关节破坏中发挥着独特的作用,常见中药如雷公藤类,可通过多个通路、多个靶点发挥抗炎、调节细胞免疫及补体水平,调节骨免疫串扰,减少骨吸收和软骨降解[37]。其他如姜黄素类、丹参酮类、白芍总苷类和青藤碱类等都能对骨破坏起到防治作用。马衍慧等[38]用雷公藤多苷片治疗60例RA病人,发现可以减少Th17细胞比例,缓解RA病人的病情,RA归属于“尪痹”范围,RA骨破坏属于“骨痹”范围,是中医药优势病种之一[39]。中医上认为RA发生与正气不足、外邪侵袭有关,风寒湿邪久居不去[36]。艾灸则借助灸火的热力作用,温经散寒、活血化瘀,已经广泛用于RA的治疗中[40-41],对RA病人有着良好的疗效,主要是通过影响钙平衡、免疫炎性反应,进而改善骨破坏[42]。RA的早期是临床干预的重要时期,如在早期进行积极有效的治疗,配合传统的中医疗法,可以扭转滑膜炎性损伤,避免后期骨和软骨的破坏[43]。传统的中医疗法对RA骨破坏有改善,基于我国的文化背景,开展中医疗法是切实可行的。

3 现存问题与展望

RA治疗策略的最终目标是预防关节破坏,减少残疾[9]。关注受疾病影响最大的手关节,是RA疾病治疗的重点。以往的研究从疾病特点、病人自身特点等角度分析,已总结出部分手关节破坏的不利因素,为后续的研究提供了干预视角。并将手部运动疗法和中医疗法广泛应用于手关节的干预,充分证明了在改善手关节中安全、有效等优势。但国内聚焦点在RA手关节破坏的干预性研究少,且样本量小,涵盖面不全,缺乏有效的监测体系,未来可开展大样本研究,构建RA手关节破坏风险预测模型,多方位探究,以便实施精准化干预策略。国外学者指出手术治疗对改善手关节情况意义重大[27,29],但国际上尚未明确RA手关节手术指征,且因学科交流的差异,导致我国医生对手部手术证据认识不足,严重阻碍了手术治疗对改善RA手关节的发展。以期未来能制定出统一的RA手关节手术指征标准,为帮助RA病人改善手关节提供一条途径。全球RA发病率呈上升趋势,越来越多的人遭受此病的困扰,如何制定出有效的干预策略,并对RA手关节实施动态监测是未来值得深入研究的方向。