右心声学造影结合经食管超声检测卵圆孔未闭的关键护理要点分析

吕 虹，薛继平，刘俐利，王 欣

山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院)，山西医科大学第三医院，山西030032

卵圆孔是胎儿期心脏的一条正常生理通道，出生后伴随着肺循环的建立，左房压力的升高，此通道逐步关闭，3 岁以后该通道仍未闭合则称之为卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）[1-2]。成 年 人 中 PFO 占20%～25%[3-4]。有研究表明，PFO 与隐源性脑卒中、短暂性脑缺血发作、偏头痛、直立性低氧血症等疾病密切相关[5-6]。经食管超声心动图（TEE）是临床公认诊断 PFO 的“金标准”[7-8]，对观察卵圆孔形态有较高价值，但因其具有半侵入性的特点，会引起恶心、呕吐等不适，病人难以配合Valsalva 动作或剧烈咳嗽，因而在观察分流时敏感度较低[9-10]。右心声学造影（cTTE）通过建立静脉通路并推注声学造影剂，需要病人辅以Valsalva 动作或剧烈咳嗽增加右心房压力，产生瞬间的右向左分流（RLS）[11]，因此，TEE 和 cTTE 联合应用可提高 PFO 右向左分流的检出率，避免漏诊。现就TEE 结合cTTE 诊断PFO 的关键护理要点进行分析探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年10 月—2022 年3 月因疑诊为PFO 合并偏头痛或不明原因脑卒中就诊的病人50 例，其 中 男31 例，女19 例；年 龄28～63（42.16±13.02）岁。所有病人均排除重度紫绀、重度肺动脉高压、重度肺气肿、重度心功能不全及食管病变等cTTE及TEE 检查禁忌证。所有病人先行cTTE 检查，检查阳性者进一步行TEE 检查，明确 PFO 的直径、隧道长度及原发隔活动度。

1.2 仪器 使用GE Vivid E9 彩色多普勒超声诊断仪，cTTE 检查应用M5S 心脏探头，TEE 检查使用6Tc经食管探头。

1.3 方法

1.3.1 检查前 ①心理护理。协助医师向病人及家属详细讲解cTTE 和TEE 检查的目的、检查过程、安全性。由于TEE 是一项侵入性检查手段，检查中病人可能会出现不适，如恐惧、紧张等，不利于实施检查。护士需根据病人的情绪结合年龄、性别、职业、文化程度等因素进行分析，必要时辅以多媒体视频提高病人的接受程度，并签署知情同意书。②物品准备。cTTE 检查需准备10 mL 注射器2支、生理盐水100 mL、三通管1个、20G静脉留置针1支；TEE检查需准备10 mL利多卡因胶浆1 支；另备常规急救药品。③病人准备。cTTE 检查前对病人进行 Valsalva 动作训练。若病人无法完成 Valsalva 动作，则改为剧烈咳嗽训练（连续3次），使其根据医师指令完成检查。TEE检查需禁饮食6～8 h。

1.3.2 检查中

1.3.2.1 cTTE 检查 ①病人左侧卧位，连接超声仪心电监护，建立静脉通道，用20G 静脉留置针穿刺左肘正中静脉，接三通管；②制备造影剂，用一支10 mL 注射器抽8 mL 生理盐水和1 mL 空气后与三通管连接，将另一支10 mL 注射器与三通管接口连接后回抽1 mL 静脉血，关闭三通管静脉侧开关，快速交替推动两支注射器约20 次，使静脉血、生理盐水和空气充分混合备用。③推注造影剂，迅速打开三通管静脉侧开关，立即将制备好的声学造影剂快速推入。待平静呼吸状态cTTE检查完成后，至少间隔5 min，辅以受检者Valsalva 动作或连续剧烈咳嗽3 次，再次进行造影检查。④观察病人情况，检查中密切观察受检者面色、呼吸变化，注意穿刺部位有无肿胀和出血，若出现不适反应及时报告医师并酌情处理。

1.3.2.2 TEE 检查 ①病人坐位，告知其在10 min 内将10 mL 利多卡因胶浆分3 次喝完，每次含至口内，仰头保持2～3 min 后，再低头缓慢吞咽，使口咽部充分麻醉；②病人侧卧位，为病人连接超声仪心电监护，使用咬口器，口角部贴口水袋，承接病人唾液及呕吐物，令其头部略前倾，内收下脸颊，双腿屈曲，身体放松。③医生持超声探头进入到口腔咽部时，嘱病人做吞咽动作，不能移动头部，以确保探头顺利插入食管。如探头遇阻力，不能强制进入，让病人休息片刻之后重复以上动作；检查过程中病人不能吞咽口水，让其自然流入口水袋内，防止呛咳。当引起咽喉部反射及恶心症状时，嘱病人用口腔做哈气动作，调整呼吸，需严密观察病人心率、面色及呼吸情况，同时轻抚病人背部减轻紧张情绪，降低躯体紧张程度，配合医生完成检查。

1.3.3 检查后 检查结束后，擦去病人口角分泌物，撤去口水袋及咬口器，嘱受检者平卧休息5～10 min，密切观察其面色与呼吸，询问其有无头晕、心慌、胸闷、气短等不适。在确定受检者无任何不适反应后，协助起身整理好衣物，拔出静脉留置针，局部压迫止血5 min。向病人交代术后注意事项，应用局麻药后，为避免误吸，应2 h 内禁饮食，之后可以进质软、适温饮食，避免太硬或太烫食物加重食管黏膜损伤。如果病人检查完毕后出现声音嘶哑、咽部疼痛等不适症状，属检查并发症状，不必紧张，可用淡盐水漱口，减轻咽部不适。同时，严密观察病人生命体征，注意有无腹胀、腹痛、活动性出血等现象，如发现异常立即告诉医生，及时进行对症处理。

2 结果

2.1 cTTE 检查结果 50 例病人全部完成了平静呼吸状态及 Valsalva 动作（均成功配合）下的cTTE 检查，5 例病人未显示右向左分流（RLS），45 例病人显示RLS。45 例中2 例（4.4%）病人平静呼吸状态无RLS，Valsalva 动作时呈少量RLS；6 例（13.3%）病人在平静呼吸状态呈少RLS，Valsalva 动作时显示中等量RLS；4 例（8.9%）病人在平静呼吸状态呈少量或中量RLS，而Valsalva 动作时显示大量RLS；7 例（15.6%）病人在平静呼吸状态与Valsalva动作时均显示大量RLS；26 例（57.8%）病人平静呼吸状态与Valsalva 动作时均显示少量RLS。

2.2 TEE 检 查 结 果 对45 例cTTE 显 示RLS 的 病人进行TEE 检查，1 例年轻男性病人因咽喉反射强烈导致插管失败；其余病人均成功插管。1 例病人出现食道黏膜轻微损伤伴少量出血，1 例病人服用局麻药后，咽部自觉异物感伴大量痰液，观察1 h 后病人症状明显减轻后进行插管，成功检查。其他病人未主诉出现不良反应。

3 讨论

3.1 cTTE 和TEE 检查的意义 PFO 与不明原因脑梗死、短暂脑缺血发作、偏头痛等疾病密切相关，因此，PFO 的准确诊断有重要临床意义。cTTE 是PFO 的无创检查手段，由于其检测RLS 有较高的敏感性，目前已广泛应用于临床[12]；而TEE 是将探头置入胃内或食管中观察房间隔结构，较传统经胸超声检查减少了肺组织和胸壁的干扰，对卵圆孔的宽度和隧道长度能够清晰显示，对指导手术有重要意义[13-14]。因此，对于可疑PFO 病人，常需同时进行cTTE 和TEE 检查。

3.2 关键护理要点

3.2.1 心理护理 病人同时进行cTTE 和TEE 的检查必然会加重心理负担，特别是在病人对两种检查不了解的情况下，难免会产生紧张、恐惧心理，直接影响检查的依从性。与TEE 检查相比，cTTE 检查痛苦小，病人接受度高，更容易配合。Çürük 等[15]研究显示，病人在TEE 检查前有不同程度的焦虑，不同方式（包括被告知、主动阅读及多媒体视频）为病人讲解检查相关内容，包括目的、意义及可能出现的不适反应，病人认识和接受的程度不同，其中病人对多媒体视频方式的接受度最高。在此基础上对病人进行心理沟通、疏导及安抚，必要时可配合音乐疗法，可有效缓解病人紧张情绪使其放松身体，让病人有充分的思想准备并主动配合，这是检查成功的重要保证，同时也可减少并发症的发生。

3.2.2 Valsalva 动作或咳嗽训练 cTTE 检查中的关键是对病人Valsalva 动作或咳嗽训练，以提高RLS 分流率及分流量[16]。正常情况下右心房压力低于左心房，即使存在PFO 也仅表现为微量分流，且多为左向右分流，难以在cTTE 过程中被检出。通过Valsalva动作或剧烈咳嗽，加大右房的瞬间压力，增加右房与左房之间的压力差，可以提高RLS 的诊断率[17]。本研究结果显示，cTTE 检查中，2 例（4.4%）平静呼吸阴性的病人在Valsalva 动作后出现少量RLS；10 例病人在Valsalva动作后，RLS分流量增加。有文献报道，Valsalva动作可最大限度提高右房与左房间的压力差，但由于动作要求高，部分病人不能良好配合，而咳嗽动作病人易于实现，在部分Valsalva 动作不能配合的病人中可作为良好的替代方法[18]。因此，在进行cTTE 检查前，护理人员有必要帮助病人进行特殊动作训练，以提高PFO 的诊断率。

3.2.3 常见并发症的预防护理 TEE 是一种侵入性检查方法，常见并发症主要包括：①口咽部黏膜出血、疼痛、肿胀、吞咽障碍；②消化道损伤、出血、感染；③黏膜麻醉剂过敏反应；④一过性血压、心律异常；⑤气管受压所致的通气障碍；⑥颞下颌关节脱位等[19]，其中消化道损伤伴少量出血最多见。术前严格掌握TEE 的适应证和禁忌证，规范操作流程，做好预防措施，是预防并发症的基础。本研究中1 例病人检查后出现食道黏膜轻微损伤伴少量出血，嘱病人尽量避免食用较硬或较烫食物对食道黏膜的再次损伤，之后继续观察数天，未发现出血征象。文献报道，TEE 检查后应用胃镜对病人检查显示，接受TEE 的病人中，86%可出现食管黏膜的损伤，40%较为严重（壁内血肿或黏膜撕裂）[20]。因此，在检查前一定要了解近1 周病人的血细胞分析和凝血功能结果；向病人做好检查过程的介绍，使病人尽量做好配合对于减轻食道损伤是必要的；此外，提醒操作医师动作轻柔，当遇到阻力时不应用力过猛造成损伤。本研究中1 例病人服用局麻药后，咽部自觉异物感伴大量痰液，该病人既往无过敏史，无咳嗽咳痰等症状。本次服用局麻药后出现的情况推测可能为轻微的过敏反应，之后对病人严密观察，1 h 后病人自觉症状明显减轻。有文献报道，一般酰胺类局麻药（如利多卡因）引起过敏反应远比酯类局麻药（如普鲁卡因）少见，口服引起的过敏反应更为罕见[21]，其引起的轻度过敏反应可只表现为黏膜水肿及感觉异常，并指出过敏反应可能与药物相对过量有关。多数病人服用10 mL 利多卡因不会产生过敏反应，因此本例病人可能对利多卡因较敏感，耐受程度较低。此外，有文献指出过敏反应严重时，也可出现过敏性休克、喉头水肿等表现，危及生命[22]。因此，为避免发生意外，每次检查前需详细询问病史，将有特殊病情、过敏史、敏感体质的病人整个检查过程中应作为重点观察对象，在检查前准备好抢救仪器和急救药品，服药及检查结束后密切观察病人反应。

此外，本研究中1 例年轻男性病人因咽喉反射强烈导致插管失败。一般认为年轻人交感神经系统反应较老年人更强烈，且女性病人较男性病人对不良刺激的耐受程度较高[19]，另外，本例病人体型瘦小也加大了插管的难度。

4 小结

综上所述，在cTTE 和TEE 检查中，应重视心理护理、加强Valsalva 动作或连续剧烈咳嗽训练、密切观察病人反应，此外，加强医、护、患三者配合对提高cTTE 诊断准确率、TEE 检查的成功率及降低术后不良反应有重要意义。