引导想象在癌症病人中应用的研究进展

张佳辉，洪金花，王晓松，陈 霞，杜 曼

1.南昌大学护理学院，江西 330029；2.江西省肿瘤医院

近年来，由于人口老龄化和人口数量的增长，癌症的发病率和死亡率在全球范围快速增长，给社会造成了沉重的疾病负担，严重危害人类生命健康安全[1]。现代医学诊疗技术的发展延长了病人的生存期，但癌症伴随的症状困扰着癌症病人，严重影响病人的生存质量。有调查发现，随着生物-心理-社会医学模式的转变，越来越多的癌症病人希望通过非药物补充替代疗法来增强抗癌能力，并缓解症状和改善心理健康，因其可以协同药物治疗进行症状缓解的同时减少副作用[2-3]。补充替代医学（complementary and alternative medicine,CAM）被定义为与传统医疗不同的医疗保健体系，可以与传统医疗互补达到诊断、治疗和预防的目的，包括替代医疗体系、心身医学、基于生物学的疗法、基础推拿治疗和能量疗法等[4]，引导想象作为心身医学中的一种方法被包括在其中。目前，引导想象越来越多应用于临床，尤其是在癌症病人的应用逐渐增多，因其在管理癌症病人相关症状中取得了积极的效果。因此，现从引导想象定义、具体实施方法以及在癌症病人中的研究与应用进行综述，旨在为癌症病人症状管理提供参考依据。

1 引导想象概述

1.1 引导想象定义 引导性想象属于心身医学范畴，在临床实践中经常被用作其他治疗方式的辅助，由于其操作简单、不受时间和地点的限制等特点成为补充替代疗法中非常具有应用前景的一种方法。想象是大脑对某一事件进行模拟体验的一种动态的生理和心理过程，在想象过程中充分调动视觉、触觉、嗅觉、听觉等多种感官，同时投入良好的情绪，使之与真实体验相似，但在想象过程中，并不伴有实际运动的输出[5]。引导想象是一种行为认知疗法，以精神分析法和认知行为原理为理论基础，鼓励病人以另一种视觉、想法或行为去想象事物，通过影响感觉和意识，提高应对技能和减少压力[6]。

1.2 引导想象实施方法 在实施前研究者录制引导语音频，并根据引导语内容制作想象场景幻灯片。一般在正式实施前1～3 d 为增强病人的画面感，给病人展示引导想象场景的幻灯片。正式实施时要求病人排空大小便，处于一个舒适、安静的环境，采取舒适卧位。病人在聆听音乐的过程中，在引导语的指引下利用自己的想象力和心理加工来感知对象、地点、事件或情境等意象，这种意象可通过口语化讲述或以图画的形式表现，并根据意象作出相应的反应。在想象过程中，病人的注意力被引导到视觉或听觉上，而忽略了身心不适感，从而改善不良情绪，达到治疗目的[7]。

2 引导想象在癌症病人中的应用

2.1 减轻疼痛 疼痛是癌症病人最常见的症状，40%的癌症病人会经历不同程度的疼痛，在晚期癌症病人中疼痛比例高达70%。虽然经过规范化三阶梯止痛药治疗能解决大部分病人疼痛问题，但仍有少数病人存在不同程度的疼痛。美国国家癌症中心和美国国家癌症研究所（NCI）建议对疼痛进行非药物干预，并将引导想象作为补充替代疗法列入其中[8-9]。研究表明，引导想象对大脑施加的刺激可能会诱导某些对疼痛具有调节作用的物质释放，如兴奋性神经递质（如血清素）和内源性阿片肽[10]。同时，也有理论认为引导想象对疼痛的影响是心理神经学理论，人的大脑通过创建想象画面激活大脑皮层和边缘系统，随后激活下丘脑，最终自主神经系统被激活[11]。De Paolis 等[12]对46 例入住在临终关怀中心的癌痛病人进行引导性想象和渐进式肌肉放松训练，结果发现干预后病人24 h 内急性疼痛发作次数和对抢救性的止痛药物需求显著降低，同时超过一半的病人感觉良好，并表示干预后疼痛得到了更好的控制。陶风英等[13]对47 例妇科恶性肿瘤病人进行4 周的引导想象干预，结果发现干预后试验组病人目前疼痛程度、24 h 内最剧烈疼痛程度、平均疼痛程度均明显低于对照组，且生活质量得到明显提高，与史佳纾等[14]对妇科恶性肿瘤病人的研究结果一致。

2.2 调节负性心理情绪 癌症病人在治疗过程中不仅忍受着身体上的痛苦，同时也承受着疾病带来的恐惧、焦虑抑郁等心理上的折磨[15]。引导想象通过画面、符号和视觉技术改善精神状态。病人在引导想象过程中把注意力从疾病和副作用转移到他们感兴趣的快乐的事情上来，用积极、愉快的想法代替消极的情绪，增强放松和幸福感，从而改善焦虑和抑郁[16]。也有心理神经内分泌免疫学（PNEI）研究表明，引导想象对心理反应的介导机制为：通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的活动减少压力反应，提高幸福感，并释放能够调节中枢和免疫神经的物质，如脑啡肽、内啡肽、胆囊收缩素和皮质醇等[17]。Mahdizadeh 等[18]对26 例进行化疗的癌症病人在化疗间歇期实施约7 d 的引导想象，结果发现试验组病人在下一次化疗时的焦虑和抑郁得分较干预前有明显下降；此外，还发现对于化疗引起的其他副作用均有改善效果，其中疼痛和疲乏效果最显著，这与Chen 等[19]的研究结果一致。徐娟等[20]对75 例子宫内膜癌病人进行引导想象训练，结果表明引导想象能提高病人的主观幸福感和心理弹性，并且改善应对方式，使病人的应对方式更积极。因此，建议将引导想象应用于癌症病人中提高病人的幸福感，满足其心理期望。

2.3 缓解恶心呕吐 化疗是中晚期癌症病人常用的治疗手段，恶心呕吐是化疗期间最常见的副作用，其发生率为60%～80[21]。引导想象疗法是用于缓解化疗引起的恶心呕吐最常见的补充替代疗法，可作为病人化疗过程中一种支持性疗法。有研究发现，在化疗期间对病人实施引导想象能够降低下一化疗周期引起的预期性恶性呕吐的频率和严重程度，缩短恶心呕吐持续的时间[22]，与Karagozoglu 等[23]研究结果一致。但有一项系统评价报告称引导想象在减轻乳腺癌病人恶心程度和化疗相关副作用方面无明显效果[24]。因此，还需要更多更严谨的研究来进一步确定引导想象在此方面的作用。

2.4 提高睡眠质量 失眠又称入睡和维持睡眠障碍，在癌症病人中发生率为30.0%～93.1%。长期睡眠障碍不仅影响病人生活质量，甚至可能降低抵抗力，加速病情进展[25]。美国睡眠医学会（America Academy of Sleep Medicine,AASM）推荐用于失眠的干预措施包括认知行为疗法和放松训练[26]。李迎春等[27]研究结果显示，引导想象放松能改善老年口腔癌病人的总体睡眠质量，表现在可缩短病人入睡时间并延长睡眠时间，减少催眠药物的使用和日间功能障碍，提高睡眠效率。吕俭霞[28]对肺癌病人实施培土生金音乐引导想象发现能改善病人总体睡眠质量和日间功能障碍，但入睡时间、睡眠效率和催眠药物的使用在整个干预周期并无明显差异。引导想象对睡眠的作用可能为引导想象中的背景音乐维持一段时间能够促进褪黑素的分泌，起到镇静催眠的作用。此外，根据引导语想象的场景丰富了病人的感官体验，使大脑处于平静放松低唤醒状态，达到改善睡眠质量的效果[29]。

2.5 改善呼吸困难 呼吸困难是癌症病人最常出现也是最难控制的症状。根据美国一项关于晚期癌症病人呼吸困难的调查发现，55%以上的病人会经历呼吸困难，70%的病人在终末期会出现呼吸困难[30]。当病人发生呼吸困难时会加重病情的发展，且有研究表明呼吸困难与预计生存期呈反比[31]。有研究发现，对53例晚期癌症病人实施引导想象，病人呼吸困难主观强度显著降低[32]。除此之外，当问及他们对治疗方案的感受时，几乎所有病人表示对他们有用，并用“感觉自由、放松、舒适和宁静”“引导想象作用是惊人的，它可以帮助缓解呼吸困难而不需要药物治疗”等描述，且超过一半的病人在干预过程中入睡。但此类研究较少，未来还需更多大样本临床随机对照研究和质性研究验证其效果。

2.6 降低癌因性疲乏 疲乏是一种主观上的疲惫感，癌症相关性疲乏（cancer-related fatigue,CRF)是癌症病人最常见的伴随症状，发生于癌症的整个周期，影响病人的治疗康复以及生活质量[33]。Buyukbayram 等[34]对土耳其60 例肿瘤病人进行为期3 d 的引导想象，采用Piper 疲劳量表进行测量结果发现能有效减轻病人的疲劳感，与Kwekkeboom 等[35]研究结果一致。想象场景带来的刺激较疲乏刺激更强，使得注意力从疲乏转移到令人愉快的场景上来，同时想象场景可带来身体、肌肉和关节的放松，促进病人产生身心“可视化”舒适感，从而有效缓解疲乏[36]。

2.7 提升生活质量和舒适度 生活质量和舒适度是评估癌症病人病情的基础，因其可反映病人疾病相关症状和治疗不良影响[37]。Shahriari 等[38]将50 例老年乳腺癌或前列腺癌病人随机分为对照组和试验组，结果发现与对照组相比，实施渐进式肌肉放松和引导想象的干预组在干预4 周后总体生活质量和功能领域较干预前显著提高，且干预结束后6 周生活质量更高。Coelho 等[39]对接受舒缓治疗的晚期癌症病人进行定量和定性调查发现，引导想象能够提高病人的舒适度，降低疼痛、心率和呼吸频率，在干预过程中能够感受人与自然的关系，身体获得了舒适和自由。参与者广泛使用“内心平静”描述他们的感受，并表示减轻了对死亡的恐惧且能够好好思考一件事。

2.8 增加生物标记物的数量和活性，抑制肿瘤生长放松和引导想象在长期多模式治疗下可以改变宿主防御系统的某方面。有研究发现，对乳腺癌病人进行引导想象可以增加CD3+、CD25+、CD56+、T 淋巴细胞的数量和淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）细胞的活性，CD25+和T 淋巴细胞的激活可诱导肿瘤死亡并抑制肿瘤生长，而LAK 细胞被认为具有抗癌作用[40]。但此方面的研究较少，需要增加临床试验来评估与疾病特征相关和生物标记物的影响。

3 发展现状及挑战

引导想象成为补充替代疗法的重要内容，相关研究也表明在改善癌症病人症状、负性情绪和心理痛苦、促进人际关系的建立等方面均表现出积极影响[41]。且有证据表明，此方法简单、安全、经济成本低可及性强[42]，护理人员能够将其掌握并应用，是一种有效的干预手段。但目前也存在一些问题，许多癌症病人较为虚弱，应在充分考虑病人耐受性的前提下进行。且此方法在干预时间、周期和频率上缺乏统一性，若涉及随访，还应评估该方法在随访期间的作用，但如何保证随访期间的依从性成为一大难点。此外，在想象过程中，受试者文化水平差异与想象画面是否存在差异并对干预效果产生影响有待进一步验证。引导想象疗法在国外开展较早也较为成熟，而我国对此类研究还处于发展阶段，尚未成为补充替代疗法的常用方法。因此，还需考虑将引导想象作为一项护理技术在临床应用推广的可行性。