脑卒中却是心作祟

受访专家

张玉顺

西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、结构性心脏病科主任，主任医师、教授、博士研究生导师，国内著名心血管介入治疗专家。中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员，中国医药信息学会心功能学会副主任委员，中国医师协会心血管分会委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员，西安医学会结构性心脏病学会主任委员，中华医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长。研究方向为心血管病的诊断和介入治疗，主要包括结构性心脏病、冠心病、瓣膜性心脏病、心源性脑卒中、肺动脉高压的防治。擅长各种心脏血管疾病的介入诊断和治疗，特别是结构性心脏病介入治疗，创造了多项世界和国内第一。

门诊时间：周一、周二上午

有些人的脑血管既没有畸形，也没有附壁斑块，血脂、血压、血糖也都正常，更没有抽烟、饮酒等不良的生活习惯。换言之，他们没有任何大家普遍认知中的脑卒中危险因素，却突然脑卒中了，令身边的家人朋友猝不及防、难以理解。西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、结构性心脏病科主任张玉顺介绍，这种没有高危因素的突发脑卒中，往往与一种特殊的头痛头晕症状有关，更有甚者直至去世都不知道真正的病因，這其实是大脑的“后门”出了状况。

一种特殊的头晕

左女士从小时候开始，坐各种交通工具都晕车，晕车的时候头痛头晕、恶心呕吐，每次出门像上刑一样。这还不算完，职业是医生的她，后来甚至出现过在手术前头晕头痛、眼花的情况。这太危险了，也很令人害怕，促使她下决心一定要解决这个问题。

左女士知道，很多情况都会造成“头晕”，像耳石症、颈椎病都会引起眩晕。为此，左女士进行了详细的身体检查，却没找到病因。日常生活中，她仍旧会出现严重、频繁的晕车，时常头晕头痛，甚至已经严重影响到工作，正当她不知该如何是好的时候，左女士遇到了张主任，张主任看了她的检查结果，不多时便为她解了密——原来像左女士的这种眩晕其问题出在大脑的“后门”——心脏。

未闭合的大脑“后门”

正常情况下，人体全身的血液是在心泵的作用下循一定方向，在心脏和血管系统中周而复始地流动的。周围循环中的静脉血先回流到右心房，再泵入右心室，经肺动脉到达肺泡周围的毛细血管网，在此排出二氧化碳，吸收新鲜氧气，变静脉血为动脉血，然后再经肺静脉流回左心房，左心房的血再入左心室，通过主动脉泵出，又经大循环遍布全身，循环往复。因此右心房是静脉血，左心房是动脉血，左右心房之间通过房间隔隔断，并不相通，动脉血和静脉血互不干扰。但就是有一部分人，左右心房之间并不闭合，像是两扇搭在一起的活动门，可能压根就是个不闭合的孔洞，它有个学名叫作卵圆孔未闭。

卵圆孔是我们的生理性结构，是还在母体内时胎儿心房间的通道，位于房间隔的中下部，呈一个“片阀样”的结构。在怀孕期间，含氧的胎盘血液可以通过此结构到达胎儿的动脉循环，是胎儿时期的一处重要生理通道。但出生后，随着左心房压力的升高，卵圆孔应发生功能性闭合，并在幼儿出生后的1年内达到解剖性闭合。如果幼儿3岁之后卵圆孔仍不能完全闭合，则称为卵圆孔未闭。成年人卵圆孔未闭的发生率其实不低，约为25%，既往认为它对心脏血流动力学影响不大，不会造成严重的后果，一般情况下可以不予处理。

近些年的研究成果表明，卵圆孔未闭与隐源性脑卒中、偏头痛等疾病可能相关。张主任告诉我们，人体中尤其是下肢静脉，正常情况下也会时不时地产生一些微小血栓，它们在血管里随波逐流地回流到心脏的右心房，然后从右心房途经右心室、肺动脉抵达肺部，被肺部毛细血管的自洁作用所溶解。但如果存在卵圆孔未闭的情况，血栓栓子就可能通过未完全闭合的卵圆孔进入左心房的动脉血中，一旦堵住左心房与左心室之间的二尖瓣或者主动脉，便会造成心肌梗死；如果栓子继续上行，卡在左右颈内动脉或椎动脉中，就可造成脑卒中。

全世界存在卵圆孔未闭的人有好几亿，但是最终只有很小比例的人会发生脑卒中，这本身就是个巨大的反差，为什么在卵圆孔未闭的人群中有些会中招，而大部分人不会出现呢？张主任解释，这是因为卵圆孔未闭分高危、低危两种情况，像下图的这种情况，卵圆孔本身就没有闭合，动脉血、静脉血混杂在一起，是最危险的情况。

还有一种情况是没有完全闭合但有重叠，要注意的是重叠部分长的要比重叠部分短的更危险，因为尚未完全闭合的卵圆孔其重叠部分越多，血流受阻就越明显，血流速度就越慢，血栓也就更容易产生。

重叠部分短的也有危害，这种未闭合的卵圆孔更容易因为压力变化而张开，比如在运动、大便、打喷嚏或者分娩用力时，会导致右房压大于左房压，从而使左房的动脉血中混进静脉血，影响血氧含量和全身供血。

科学应对卵圆孔未闭

为什么卵圆孔未闭的人容易在晕船、晕车时发生脑卒中呢？张主任说，这是因为在长途旅行时，人们很少离开座位，久坐之后突然动身，如果有高危卵圆孔未闭存在，微小血栓通过左心进入大脑，就可能发生一过性的腔隙性脑梗死等，这也被称为“经济舱综合征”。坐长途飞机、汽车时，若条件允许，可以时不时起来活动一下。

虽然存在卵圆孔未闭的人有数亿之多，只有少数人会发生脑卒中，但如果之前出现过以下相似的症状，还是建议去医院检查。

1.大小：直径大于2毫米的卵圆孔未闭。直径在2毫米以下的为小卵圆孔未闭，危害较轻，但直径大于2毫米的中卵圆孔未闭以及大于4毫米的大卵圆孔闭则需要及时发现和治疗。

2.雨帘：发泡实验呈现雨帘状。根据1999年威尼斯会议的推荐标准，发泡实验以10秒内出现微栓子信号作为阳性的标准，根据微栓子的数量进行分级，1级无微栓子信号，也就是阴性结果；2级是1—10个微栓子信号，3级大于10个，但未形成雨帘状；4级也就是最严重的分级，是已经形成雨帘状。发泡实验阳性是比较严重的，所以一旦出现发泡实验阳性，应该通过心脏彩超明确卵圆孔大小以及病情程度，及时进行下一步的治疗。

3.发作频繁程度：头晕、头痛等症状频繁发生。

4.先兆症状：先兆性偏头痛，比如在头痛发生之前有视觉先兆，眼冒金星或者偏盲等。

由于偏头痛患者中，卵圆孔未闭合者占比约50%，若您有长期无法解释的偏头痛，或者怀疑自己有卵圆孔未闭的情况，可以到神经内科或者心内科做一个经颅彩色多普勒发泡实验（心内科的检查叫作右心声学造影）。发泡实验仅需要扎一个留置针，就像静脉输液一样，注射加入了微小气泡的生理盐水，观察气泡是否从右心房进入左心房，进而筛查卵圆孔未闭是否存在，这算是一个无创检查。如果要确认卵圆孔未闭是否高危，可以做食管超声检查。

一旦确诊了高危类型的卵圆孔未闭，又有什么办法治疗呢？张主任说，對这种来自大脑“后门”的隐患，解决的办法是堵住“反常栓塞”的来路，采取有针对性的封堵术。随着医疗技术水平的提高，对高危人群的预防性封堵及对住院患者的治疗性封堵均已在临床广泛开展。

（编辑    周逸宁）