低位全部切开高位挂线术应用在肛瘘治疗中对创面愈合、肛肠动力学的影响

杨明，易琨，张征，魏琪，左伟，颜凯，陈园园

武汉市汉口医院肝胆胃肠外科，湖北武汉 430014

肛瘘是肛管直肠瘘的简称，主要为肛管直肠之上、外括约肌深处发生的瘘管，其主要症状是肛门周围局部肿痛、流脓、瘙痒，常见皮肤外口反复或间断地流脓或脓血、甚至流出粪便。临床对肛瘘治疗的主要方法为挂线术、保守治疗、引流术等，均可有效控制感染，临床症状得到明显改善，但治愈效果不佳，存在高复发和高并发症现象[1]。低位全部切开高位挂线术结合了外科手术和中医学特色，可彻底切除病灶组织，但会出现基底袢、中间袢损伤情况。肛门部位神经分布密集，对痔瘘手术疼痛感知极其敏感，且患者术后需要排便，无法避免细菌污染、摩擦和刺激，加之痔瘘手术多为开放性切口，使得术后创面愈合缓慢，严重影响患者生活质量[2]。现选取2020年1月—2023年3月武汉市汉口医院收治的88例肛瘘患者为研究对象，分析低位全部切开高位挂线术治疗的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的88例肛瘘患者为研究对象，根据随机数表法分为两组，各44例。对照组中男24例，女20例；年龄31～72岁，平均（51.32±3.15）岁；病程1～7年，平均（4.12±1.05）年；瘘管长度32～44 mm，平均（37.45±3.12）mm。观察组中男25例，女19例；年龄31～75岁，平均（51.41±3.23）岁；病程2～7年，平均（4.25±1.12）年；瘘管长度32～45 mm，平均（37.48±3.21）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情且同意。

1.2 诊断标准

满足中医药管理局提出的《中医病证诊断疗效标准》[3]中肛瘘诊断标准者：肛周有溃口，色白或色黄，反复破溃溢脓，脓质稠厚；小便短赤，形体困重，纳呆，大便不爽；局部灼热感；舌苔黄腻，舌红，脉滑数。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①初次接受手术治疗者；②临床资料完整，可供随时查阅者。

排除标准：①肝肾功能严重损伤者；②伴有严重精神病史者；③伴有凝血功能异常者；④存在既往肛瘘手术史者。

1.4 方法

对照组采用常规切开清创术，患者取膀胱截石体位，采取骶麻下麻醉；麻醉生效后利用探针染色法经外口确定内口位置，随后经肛门内外括约肌间隙切开肛门管道空腔，并清除坏死组织，清除完成后缝合低位内口。

观察组采取低位全部切开高位挂线术治疗，对患者给予连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，对肛门组织消毒，取球头针检查患者肛瘘分支走行情况，到齿线附近将食指伸入辅助检查，准确指出凹陷或者凸起的原发内口，取探针直穿自肛外拔出，在探针下端系上10号丝线、橡皮筋，在内外口间切开皮肤，一同切除外口疤痕、部分低位瘘管组织，直到患者治愈。

1.5 观察指标

①两组治疗效果：创面新生肉芽组织发育良好，对创面组织进行覆盖，症状消失，定义为显效；创面症状和体征改善明显，定义为有效；创面无明显好转，但未愈合，定义为无效[4]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②两组治疗后1 d、14 d创面愈合指标：对创面面积、创面疼痛等进行评估。0分为无痛；1分为疼痛轻可忍受；2分为疼痛严重，需使用止痛药；3分为疼痛不能忍受，需使用镇痛剂，分值越高疼痛越严重[5]。③两组肛门功能：运用肛肠压力检测仪对肛门功能进行检测，主要包含肛管最大收缩压、肛管静息压及直肠静息压。④两组血清炎性因子指标：抽取患者3 mL空腹静脉血，对其进行离心处理并检测，运用ELISA方法对患者肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α）、白细胞介素-2（interleukin-2, IL-2）、白细胞介素-4（interleukin-4, IL-4）、白细胞介素-5（interleukin-5, IL-5）进行检测。

1.6 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用例数（n）和率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比

观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组患者治疗后创面愈合指标比较

两组治疗后1 d创面愈合指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后14 d，观察组创面面积和疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后创面愈合指标比较(±s)

表2 两组患者治疗后创面愈合指标比较(±s)

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值创面面积（cm2）治疗后1d 23.02±2.04 22.78±2.03 0.553 0.581治疗后14d 4.52±0.35 8.15±0.52 38.414＜0.001疼痛评分（分）治疗后1d 2.74±0.23 2.73±0.21 0.212 0.831治疗后14d 0.23±0.06 0.75±0.12 25.709＜0.001

2.3 两组患者肛门功能指标比较

两组治疗前各肛门功能指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后肛管最大收缩压、肛管静息压及直肠静息压较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后肛门功能指标比较[(±s)，kPa]

表3 两组患者治疗前后肛门功能指标比较[(±s)，kPa]

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值肛管最大收缩压治疗前12.05±1.32 12.03±1.28 0.036 0.971治疗后14.12±1.32 13.21±1.23 3.345 0.001肛管静息压治疗前13.23±1.25 13.25±1.23 0.075 0.939治疗后14.79±1.32 14.02±1.23 2.830 0.005直肠静息压治疗前2.75±0.65 2.74±0.63 0.072 0.941治疗后3.65±0.52 3.02±0.31 6.902＜0.001

2.4 两组患者血清炎性因子水平比较

观察组治疗后TNF-α、IL-2、IL-4、IL-5水平较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清炎性因子水平比较[(±s)，ng/L]

组别观察组（n=44）对照组（n=44）t值P值TNF-α治疗前51.26±7.65 51.23±7.35 0.018 0.985治疗后37.52±4.12 42.23±4.56 5.083＜0.001 IL-2治疗前62.15±6.21 62.32±6.15 0.129 0.897治疗后25.32±3.52 36.54±4.32 13.355＜0.001 IL-4治疗前79.06±12.35 78.84±12.32 0.083 0.933治疗后39.45±4.35 47.65±4.32 8.872＜0.001 IL-5治疗前68.21±10.35 68.12±10.32 0.040 0.967治疗后31.26±5.04 40.35±6.12 7.605＜0.001

3 讨论

肛瘘是肛管直肠同肛门周围邻近组织器官因病理原因形成的不正常瘘道，造成粪便，分泌物外渗，溢出，属于常见肛门疾病，临床表现为肛门湿痒、间歇性流脓、慢性复杂性肛瘘等[6-8]。手术成为首选的治疗方法，但因肛瘘部位相对特殊，术后创面呈开放性，术后机体抵抗力降低，极易发生出血、感染等情况，影响创面愈合、疼痛感加重，对正常生活造成影响[9]。在手术基础上给予挂线治疗，可改善临床症状。在中医学中肛瘘归属于“肛漏”“痔漏”范畴，以排便困难、肛周肿痛、肛周分泌物多为主要表现，病情严重会发生精神萎靡、身体消瘦、神经衰弱、全身感染等症状[10]。《医宗金鉴·删补名医方论》中指出“胁痛口苦，耳聋耳肿，乃胆经之为病也。筋痿阴湿，热痒阴肿，白浊溲血，乃肝经之为病也”。中医挂线疗法是利用结扎线的机械作用，借助挂线的紧张力，促使挂线圈内的组织发生缺血坏死,促进患者康复。

本研究结果显示，观察组治疗有效率97.73%显著优于对照组的72.73%（P＜0.05），此外治疗后14 d与对照组比，观察组创面面积（4.52±0.35）cm2和疼痛评分（0.23±0.06）分更低（P＜0.05），观察组治疗后肛管最大收缩压（14.12±1.32）kPa、肛管静息压（14.79±1.32）kPa及直肠静息压（3.65±0.52）kPa较对照组高（P＜0.05）；表明全部切开高位挂线术联合治疗可使机体免疫功能提升，结合动力学、静力学方式对患者肛肠动力学指标进行评估，患者肛肠动力学指标得到明显改善。低位全部切开高位挂线术达到标本兼治、改善患者免疫力、促进患者创面恢复的功效。邓台燕等[11]研究也显示，治疗后观察组创面疼痛（0.23±0.16）分、创面面积（4.58±0.95）cm²及创口愈合时间（21.56±4.87）均明显低于对照组（P＜0.05），观察组RRP和ARP水平明显高于对照组（P＜0.05），表明龙胆泻肝汤坐浴联合低位全部切开高位挂线术可促进肛瘘患者创面愈合,保护肛门功能。此外研究显示，观察组血清炎性因子水平较对照组低（P＜0.05），表明低位全部切开高位挂线术联合治疗，借助挂线的慢性勒割效果，对组织缓慢切开，利于底部组织生长，对肌肉断端粘连进行固定，对机体功能进行有效调节，避免加重自身炎性水平[12-13]。肛瘘挂线术显著的优点在于：①最大限度地保留了括约肌功能，组织损伤小，术后瘢痕小。不会产生术后疤痕畸形、肛门畸形、移位等后遗症。②实现了直肠腔内双向等压引流。③通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈。虚挂线引流拆除后遗留的管腔狭小，更加容易愈合。④手术可操作性强，临床治疗效果满意，预后良好，易于推广应用。该手术不仅从根本上达到了治疗肛瘘的临床效果，而且最大限度地保护了直肠括约肌和肛直肌，解决了肛门功能完整性的难题，大大缩短了病程，减轻了患者痛苦[14]。研究组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。李晓辉[15]研究也显示，研究组住院及创面愈合时间均短于对照组，术后6个月肛门功能评分（Wexner评分）优于对照组（P＜0.05），表明低位切开高位挂线术和低位挂线高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘均有确切效果，但后者创面愈合时间更短，并提高了肛门功能的保护性。

综上所述，对肛瘘患者采取低位全部切开高位挂线术联合治疗效果显著，创面愈合效果明显，疼痛感减轻，肛肠动力学指标得到明显改善，炎性因子水平得到有效调节，且可避免并发症发生，临床可大力推广借鉴。