头颈部肿瘤病人决策冲突在自我管理行为与医疗决策参与满意度的中介效应

杨 军,王 华,任 婷,张潇然,谢晓霖*

1.泰安市肿瘤防治院,山东271000;2.新泰市羊流镇卫生院

《“健康中国2030”规划纲要》及党的十九大报告明确提出,到2030年,恶性肿瘤5年生存率提高15%,人民健康已成为国家关注的重中之重。头颈部肿瘤(head and neck cancer,HNC)是世界范围内第6大恶性肿瘤,每年约有60万新发病例[1]。目前,头颈部肿瘤主要采用放疗为主的综合治疗[2]。病人对医疗决策参与满意度指病人在医疗决策过程中对个人感知的参与医疗决策制订的满意程度[3]。研究表明,医疗决策参与满意度是以病人为中心,让其了解疾病知识及治疗方案,有助于更好地适应和应对治疗,对病人生活质量具有明显预测作用,有利于缓解负性情绪,改善健康结局[4]。肿瘤作为一种慢性疾病,面对疾病发展的不可控因素、不同治疗方案的风险收益、家庭社会支持因素等,很多病人会出现选择困难,导致决策冲突的发生。自我管理行为是个体完成某件事的自信程度和信念,能够适应疾病状态且能对自我行为进行评价的能力[5]。头颈部肿瘤病人综合治疗周期长,后续管理大部分依靠病人自己,如何减少病人的决策冲突,增加决策满意度,显得尤为重要。Windon等[6]研究显示,对病人进行决策援助,提高病人对决策参与的认知和积极性,减少决策冲突,会直接影响其医疗决策参与满意度。我国决策冲突相关研究起步较晚,还未有头颈部肿瘤病人相关报道。因此,本研究以头颈部肿瘤病人为研究对象,对其决策冲突、自我管理行为与医疗决策参与满意度的现状进行探讨,为肿瘤病人更好地参与医疗决策提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年8月—2022年4月头颈部肿瘤病人255例作为研究对象。纳入标准:首次病理学确诊,年龄≥18岁,能进行语言沟通、识字的病人。排除标准:精神、认知有障碍;病情不稳定或急剧恶化者;合并重要脏器功能障碍或精神疾病病人。本研究采用蒙特卡洛样本量计算方法[7],样本量为量表维度数的10～20倍,本研究包括决策冲突(3个维度)、自我管理行为(3个维度)、医疗决策参与满意度(4个维度)共10个观察变量,样本量至少为100例,考虑到中介效应模型绝对样本量至少>200例,且样本量/观察变量>10,本研究最终确定样本量为255例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口学资料问卷

包括年龄、性别、文化程度、病程、医疗付费形式、疾病认知、对以往医疗服务是否满意等。

1.2.2 决策冲突量表

量表由王露等[8]汉化用于评估直肠癌病人决策冲突水平,包括决策不确定性(3个条目)、导致决策不确定性因素(9个条目)、感知有效性决策(4个条目)3个维度,共16个条目。该量表采用Likert 5级评分法,0～4分分别代表“非常同意”“同意”“不确定”“不同意”“非常不同意”,分值越高说明决策冲突水平越高。总分<25.0分表示不存在决策冲突,25.0～37.5分表示决策冲突处于中等水平,>37.5分表示决策冲突处于高等水平。量表Cronbach′s α系数为0.78～0.92。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.981。

1.2.3 自我管理行为量表

由美国斯坦福大学慢性病教育研究中心研制,包括运动锻炼、认知性症状管理实践、与医生的沟通3个分量表[9]。量表总的Cronbach′s α系数为0.89,各分量表的Cronbach′s α系数为0.72～0.91。根据标准化得分率分为3个水平,其中<60%为低水平,60%～<80%为中等水平,≥80%为高水平,本研究中该量表总的Cronbach′s α系数为0.801,各分量表的Cronbach′s α系数为0.796～0.880。

1.2.4 患者对医疗决策参与满意度量表

由徐小琳[3]编制,包括信息(4个条目)、交流协商(4个条目)、决策(3个条目)、总满意度及信心(5个条目)4个维度,共16个条目,采用Likert 5级评分法,1～5分分别代表“非常不同意”“不同意”“既不同意也不反对”“同意”“非常同意”,此为条目的原始得分,每个条目标准化得分=(每个条目的原始得分-1)×25,每个维度得分=该维度所有条目标准化得分总和/条目数,得分越高,说明病人对医疗决策参与的满意度越高。该量表Cronbach′s α系数为0.923。本研究中量表Cronbach′s α系数为0.978。

1.3 调查方法

对符合入选标准的病人,征得其同意后签署知情同意书,然后由研究者本人指导研究对象填写问卷。本研究共发放问卷270份,回收有效问卷255份,有效回收率为94.4%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 头颈部肿瘤病人一般资料

255例病人,年龄(52.74±7.76)岁;男179例,女76例;文化程度:初中及以下62例,高中或中专148例,专科28例,本科及以上17例;家庭月收入:<2 000元40例,2 000～5 000元152例,>5 000元63例;病程:<6个月33例,6～<12个月25例,12～<24个月28例,24～<36个月65例,≥36个月104例;是否放化疗:是233例,否22例;有无放化疗副反应:有51例,无204例;对以往医疗服务是否满意:满意150例,一般68例,不满意37例;费用支付方式:自费22例,医疗保险233例;疾病认知:完全157例,部分88例,不知道10例。

2.2 头颈部肿瘤病人决策冲突、自我管理行为、医疗决策参与满意度得分情况(见表1)

表1 头颈部肿瘤病人决策冲突、自我管理行为、医疗决策参与满意度得分情况 单位:分

2.3 头颈部肿瘤病人决策冲突、自我管理行为、医疗决策参与满意度的相关性

自我管理行为总分与医疗决策参与满意度总分存在正相关(r=0.675,P<0.01), 决策冲突总分与医疗决策参与满意度存在负相关(r=-0.353,P<0.01),见表2。

表2 头颈部肿瘤病人决策冲突、自我管理行为、医疗决策参与满意度的相关性(r值)

2.4 头颈部肿瘤病人决策冲突、自我管理行为、病人对医疗决策参与满意度的路径分析

以自我管理行为为自变量,医疗决策参与满意度为结果变量,决策冲突为中介变量,建立假设模型,最后拟合度显示,卡方/自由度(χ2/df)=2.128,适配度指标(GFI)=0.924,调整后适配度指数(AGFI)=0.939,比较适配指数(CFI)=0.943,渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.040。模型拟合度良好。见图1。自我管理行为对医疗决策参与满意度有直接预测作用(β=0.600,P<0.01),自我管理行为对决策冲突有直接负向预测作用(β=-0.260,P<0.01),并通过决策冲突的中介作用间接影响医疗决策参与满意度,表明决策冲突在自我管理行为对医疗决策参与满意度的影响中起部分中介作用,其中介效应值为(-0.260)×(-0.310)=0.080 6,总效应值为=0.080 6+0.600 0=0.680 6,其中介效应占比=0.080 6/0.680 6×100%=11.84%。

图1 头颈部肿瘤病人自我管理行为、决策冲突及参与医疗决策参与满意度的关系模型

3 讨论

3.1 头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度得分为中等偏上水平,存在决策困境,自我管理行为水平中等

本研究结果显示,头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度得分为(61.65±14.27)分,高于陈迎新等[10]对青少年癫痫病人的研究结果,但低于曹亚雨等[11]对肾移植病人研究结果,为中等偏上水平,分析原因为以下几个方面:一方面随着医学模式转变,在“以人为中心”“大卫生”“大健康”观下,医护人员让病人了解并主动参与治疗方案的决策行为大大提升[12],进而提高了其医疗决策参与度水平;另一方面目前头颈肿瘤公认和有效的治疗手段是以放疗为主的综合治疗,且头颈部的器官结构功能复杂,病人迫切需要找到改善症状的方法,遵医行为较好。其次,随着“互联网+护理”及医学水平的发展,多数病人通过智能手机、微信公众号、抖音等平台参与疾病治疗,医患信息共享,病人能够充分参与医疗决策。研究显示,医患关系与医疗决策参与满意度呈正相关[13]。本研究交流协商条目均分最高,为(4.40±0.50)分,表明病人就医过程中医务人员为其提供了丰富的疾病信息,增加了病人对疾病及治疗相关的信息需求和交流需求,使病人能够做出知情选择。本组头颈部肿瘤病人决策冲突总分(28.65±7.54)分,略低于殷利等[14]对头颈肿瘤病人的调查结果。根据量表评价标准[15],本研究病人存在决策困境,究其原因,本研究所调查医院为肿瘤专科医院,从病人入院到出院医院提供全方位针对性的疾病知识健康教育,病人对疾病知情程度较高,能够积极参与治疗决策。但是,肿瘤治疗与康复是一个长期的过程,在后续面临治疗方案的选择时,病人不能很好地调整与适应疾病角色,医护人员可借助决策辅助工具[16],根据病人的具体情况,帮助病人获取疾病相关信息,提高决策质量。病人面对癌症这一创伤性事件时,能否主动配合治疗是首要问题。本研究头颈部肿瘤病人自我管理行为总分为(34.55±16.64)分,与量表总分中间值30分比较,处于中等水平,与杨军等[17]报道的乳腺癌病人得分[(37.84±9.10)分]基本一致。认知性症状管理实践条目均分最高,为(2.41±0.85)分,运动锻炼条目均分最低,为(2.19±1.15)分。肿瘤病人入院时,责任护士健康宣教翔实,病人接受的专业知识较为详细,但肿瘤病人康复是长期漫长的过程,特别是多次放化疗后,会出现癌性疲乏等表现,提示医护人员在病人病情允许的情况下,深入了解病人的心理状况,提供轻松舒适的治疗环境,为病人提供适合的康复保健操,适当的体育锻炼等,提高病人的自我价值感,以达到缓解病人压力,加强自我效能感的目的。

3.2 头颈部肿瘤病人自我管理行为、决策冲突及医疗决策参与满意度的相关性分析

Pearson相关分析结果显示,头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度总分与决策冲突行为总分呈负相关(r=-0.353,P<0.01),即决策冲突得分越低,医疗决策参与满意度水平越高,与Pecanac等[18-19]研究结果一致。决策冲突水平高的病人,对治疗的不确定感强,负性情绪明显,导致病人医疗决策参与满意度低。决策冲突量表中决策不确定性维度与医疗决策参与满意度相关系数最高(r=-0.348,P<0.01),说明病人在治疗决策过程中表现价值观不明确,导致病人无法做出决策,降低了满意度,提示医护人员要根据病人个性化差异,鼓励其参与各种治疗选择,提高病人参与临床决策的积极性。本组头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度总分与自我管理行为总分呈正相关(r=0.675,P<0.01),即自我管理行为水平越高,医疗决策参与满意度水平越高,与Wang等[20-21]研究结果一致。自我管理行为作为心理认知加工过程的正性因子[22],能够有针对性地引导病人,帮助病人积极面对疾病,重新审视自己,挖掘病人的潜能,促进病人共同参加医疗决策,最终提高决策满意度。决策冲突总分与自我管理行为总分呈负相关(r=-0.247,P<0.01),即自我管理行为越好,头颈部肿瘤病人的决策冲突越低,与张金娜[23]研究结果一致。自我管理行为作为一种心理资源,能够挖掘其内心真正的“精神寄托者”,进行积极主动的认知,具有更好的心理调适作用,减少决策冲突的发生。提示医护人员要重点评估肿瘤病人自我管理水平,通过制订干预措施与决策辅助工具,提高自我管理能力,降低决策冲突水平。

3.3 头颈部肿瘤病人的决策冲突在自我管理行为与医疗决策参与满意度之间具有部分中介效应

本研究结果显示,自我管理行为可以显著降低病人决策冲突水平(β=-0.260,P<0.01),还可以显著提高肿瘤病人医疗决策参与满意度(β=0.600,P<0.01)。决策冲突可以显著降低头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度(β=-0.310,P<0.01)。决策冲突在自我管理行为和医疗决策参与满意度之间具有中介作用,中介效应为0.080 6,占总效应的11.84%。本研究结论说明,自我管理行为不仅对头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度具有直接正向预测作用,还可以通过降低决策冲突间接影响医疗决策参与满意度。决策冲突对医疗决策参与满意度所起的预测作用包括自我管理行为的调节作用,揭示了决策冲突如何在二者之间起到具体的中介作用。决策冲突低的病人,能够表现出较好的治疗依从性与有效心理社会调节方式,表现出较好的医疗决策参与满意度[24-25]。因此,在“以病人为中心”的医学模式和现存医疗环境下,减轻病人决策冲突对改善医疗结局、保持良好的医患关系至关重要。下一步要开发关于决策冲突的有效的评估工具,制定有效的决策辅助措施,采取针对性措施提高肿瘤病人自我管理行为水平,进而产生有意义的认知加工,改变其原有的图式,形成新的认知图式,降低决策冲突水平,提升头颈部肿瘤病人医疗决策参与满意度,改善其生存质量及健康结局。

4 小结

头颈部肿瘤病人自我管理行为水平越高,决策冲突水平越低,医疗决策参与满意度越高,决策冲突在自我管理行为与医疗决策参与满意度间具有部分中介效应,医护人员应积极采取措施提高病人自我管理行为,降低其决策冲突水平,从而提升其医疗决策参与满意度。本研究采取便利抽样法,研究对象局限于某一地区某一专科医院,缺乏研究样本的代表性。今后可开展多中心、大样本研究,进一步探讨该模型对医疗决策参与满意度的作用机制。