抗“癌”行动
——以叙事疗法辅导抑郁症小学生的个案

◎ 沈利红（浙江省杭州市娃哈哈小学，杭州 310016）

一、个案概况

小佳（化名），小学六年级女生，和妈妈、姐姐（姐姐已经上高中）、弟弟（小学二年级）生活在一起，爸爸在外地工作，偶尔回家。家庭和睦，小佳和姐姐、弟弟相处比较融洽。

自从六年级上学期开学一个月之后，她就再也不想去学校，最初说肚子不舒服，家长带着她去医院做了全面的检查，医生表示她只有一些浅表性的胃炎，其他没什么问题。后来，小佳觉得自己放屁总很臭，被身边的同学嫌弃、议论，就渐渐地不敢去学校，有时候去了学校也会在中午的时候偷偷给妈妈打个电话，要求妈妈接自己回家。在老师的建议下，小佳妈妈带小佳去医院心理科就诊，被诊断为抑郁，需要服药治疗。

学生自述：我不能去学校，是因为我在学校一紧张就会放屁，我感觉自己的屁太臭了，同学们总是嘲笑我。我感觉我上课影响了别人，真的太不好了，而这件事情又影响了我听课，我上课总是怕自己放屁，很难专心听讲。一直这样，我真的觉得自己坚持不下去了，所以想让妈妈带我回家。

班主任反馈：小佳性格内向，成绩优秀，为人非常和善，心思缜密。在班里比较文静，课堂上听讲认真，但是从不举手发言。小佳身体一直很弱，以前也常常因为身体的原因请假，最近是因为总觉得自己放屁臭，其实同学们倒是没有太大的感觉，班里同学之间议论也不是很多。

二、分析与评估

造成小佳问题的主要原因有两个方面。

个性原因：小佳内向敏感，思想比较成熟，虽然成绩不错，但是对自己很没有自信，非常在意别人的评价。

家庭养育：在小佳的成长中，妈妈和姐姐是重要他人，她们对小佳的人生观有着很大的影响。妈妈总是告诉小佳，遇到事情都要先想一想是不是自己的问题。姐姐也告诉小佳，做人不能太自我，要考虑别人的感受。所以小佳习得了一种随时随地要照顾别人感受的为人处世方式，有时候觉得别人的感受甚至比自己的感受更重要。

三、辅导目标

在对小佳的问题深入了解后，我和小佳共同制定了辅导目标。

近期目标：第一个月与辅导老师建立良好的信任关系，紧张焦虑的情绪能够得到缓解。

中期目标：能够对自己的问题有比较清晰的了解，树立解决问题的信心，制定行动计划。

长期目标：能够在学校生活得比较自如，能够融入班集体，能感受到开心和快乐。

四、辅导过程

（一）建立关系，缓和情绪

第一次见到小佳是在她不去学校之后，她已经两个礼拜没有去学校了。我和她的班主任上门家访，小佳显得很紧张，生怕我们因此批评她。我看出了她的紧张，于是征得班主任和家长同意跟小佳进行了一对一的谈话，我想找到突破口，帮助小佳缓解上学的焦虑情绪。

小佳同意跟我聊一聊。第一次辅导很特殊，是在小佳的房间里进行的，她显得很拘谨。我告诉她，不能来学校不是她的错，可能是一些问题影响了她，我和班主任是来帮助她的，希望她不要太紧张、太自责。小佳很喜欢和我聊天，她说她已经很久没有跟别人这样聊天了。我跟她约定，等到她能够去学校了，我可以每个礼拜都像这样与她聊天。小佳表示很期待，但是她不知道怎么样才能回到学校，她没有勇气走进教室，害怕自己一走进教室就会放屁臭到同学。

第一次辅导结束后，我建议小佳的父母带小佳去医院做个心理评估，小佳的父母采纳了我的建议，一周之后他们告诉我，医院给出的诊断是抑郁症，需要服药配合心理疏导。小佳的父母希望学校可以提供心理援助，于是，我决定每周给小佳提供一次辅导。小佳虽然不能顺利到学校上学，但是她愿意每周一中午来学校的心理辅导室和我聊一聊。对于小佳来说，抑郁症究竟是什么，究竟意味着什么，她并不清楚，但是她知道自己有很大的问题需要面对，她很迷茫也很恐慌。

经过第一次辅导，小佳对我很信任，第二次辅导小佳如约来到学校，她说自己是抑郁，不知道该怎么办。我告诉她一定要遵医嘱，按时服药，同时心理辅导也很重要。当我们积极面对这个问题的时候，问题一定是可以解决的。小佳也表示愿意相信我，想要解决自己的问题。

（二）识别问题，找出“心癌”

小佳的问题由来已久，跟她长期所处的环境是分不开的，她已经产生了一种自动化的思维，要想破除这种自动化的思维，必须先识别问题。第二阶段的辅导中，我采用了叙事疗法的问题外化策略，帮助小佳认清自己的问题，并能够理性对待自己的问题。

小佳认为自己不敢去上学，最主要的问题是太在意别人对自己的评价了，不仅仅是放屁这一件事情，其实自己在很多事情上都很在意别人的眼光。比如去别人家做客的时候，她总是小心翼翼，注意自己的一举一动，希望给别人留下好印象。姐姐说过小佳长得不好看，她一直记在心里，很难受。

于是我和小佳一起找出了问题的症结：太在意别人。我让小佳思考一下，如果把这个问题比作存在于自己身上的某一样东西或者某个事物，可以给它取一个什么名字。小佳思索片刻告诉我，它的名字应该叫“癌”。接着我跟小佳一起探索这个“癌”的特质，最终确定了“癌”的大致模样：它已经6岁了，它一直伴随着小佳，而且一直在不停地长大，它的养分是来自小佳妈妈和姐姐的教导及小佳本身敏感的个性，它就寄生在小佳身上，离开了小佳就不能活下去了。

小佳说，当她把自己的问题看成一个似乎可以看见的脱离自身的东西之后，突然间就觉得压力减轻了很多。“原来最大的问题不是我，而是我身上的‘癌’。”而以前所有的人都会告诉她“你别太在意别人”或者“你就是太在意别人了”，这样的劝告或者安慰根本起不到任何作用，她总是会自责：“我为何如此在意别人呢？”我告诉她：“你本身不是问题，我们要把贴在你身上的标签撕掉，去寻找问题、解决问题。”我希望她确信，是因为“癌”的存在，摧毁了她正常的生活，我们今后的行动目标就是把长在身上的这个“癌”去除，使它无法生长。小佳觉得这个行动挺有趣的，我们把这个行动称为“抗‘癌’行动”。

（三）改变认知，树立信心

小佳虽然顺利地找出了自己问题的症结，也觉得心理压力减轻了很多，但是她对于如何抗“癌”还是很迷茫的。我让小佳评估自己和“癌”之间的力量差距，小佳觉得如果从体形来看的话，“癌”是一头大象，而自己只是一只小蚂蚁，“癌”只要动一动脚指头，自己就被死死地按在地上摩擦，毫无反抗之力。看起来，在小佳心里，自己和“癌”之间的力量悬殊还是很明显的，在“癌”的面前，自己毫无反抗之力。

叙事疗法认为，每个人都会通过自己的主动建构，创作出一条属于自己的主线故事，这些主线故事形成了每个人的世界观和人生观。而一些支线故事则被忽略了，正是这些支线故事往往能够改变人们对自己的认知，问题解决的契机也常常在这些支线故事中产生。我想小佳的生活中也一定有这样的支线故事。我让小佳继续回忆，自己在哪些时候可以对“癌”进行小小的反击，小佳回忆出了几件事情。比如自己和朋友逛街的时候，如果听到一些人议论自己的言谈举止，自己虽然也有点在意，但是跟朋友在一起讨论一下刚才别人的议论，再一起哈哈大笑几声，就不会在意了。接着我让小佳思考自己为何能在这样的情况下回击“癌”，她找到了很多现实的理由，比如那些议论自己的人她并不认识，比如那些事情都是无关紧要的，并不会影响自己的学习，但是以上的想法并不适用于自己在学校放屁的问题，显然小佳对自己解决问题并没有很大的信心。

我继续让小佳思考，在这些被自己忽视的支线故事里，自己曾经展示了哪些可贵的品质或者力量，它们是可以用来与“癌”进行对抗的。小佳想了很久，觉得自己找不到。我提示她，在遇到问题的时候，善于分析的能力、寻求朋友帮助的能力都是抗“癌”最有力的武器。小佳将信将疑，为了增强她对自己的信心，我决定让她做个推理题，希望她能够明白自己在思考问题的时候具有很强的分析能力，而且不同的想法会导致截然不同的结果。

我使用的是情绪ABC 理论。我告诉小佳，发生的事件是A，产生的情绪是C，虽然我们以为情绪C 是由事件A 导致的，但我们忽视了，其中我们有一个非常强大的中间调节过程，就是我们对问题的认知B，不同的想法会导致完全不同的情绪。

接着我让小佳用这个理论推导出两种不同的情绪，如图1 所示。

图1 情绪ABC 理论图示

小佳很快填写好了图示中的空白，如图2 所示。

图2 来访学生填写的情绪ABC 图示

经过这一番推导，小佳觉得自己居然可以对同一件事情从不同的角度推导出两种不同的情绪，感觉自己挺厉害的，她有点开心。她说自己一直认为情绪就是事情直接导致的，没想到还会有这样的产生方式，那就是说，很多事情之所以会有负面情绪，是因为自己有负面的想法。她也发现自己在外面可以轻松应对别人的议论，不仅仅是由于外界客观的环境，还跟自己的分析判断是分不开的，原来自己也有对抗“癌”的能力。我很赞赏她的想法，看起来小佳已经在往前迈开步伐了。

在接下来的辅导中，我和小佳一起制定了“抗‘癌’行动”计划。小佳把自己的方法分为三步：第一步，先慢慢地让自己作息规律，利用情绪调节的方法，把“癌”通往自己内心的输血通道剪掉一部分。这需要自己每天的想象练习，还需要经常跟妈妈和姐姐进行情景扮演。第二步，尝试着每天上半天的学，下午回家完成作业。第三步，尝试每天都来学校，直至正常上学。看起来，“抗‘癌’行动”已经初见成效，小佳在我的指导下，进步很大。

与此同时，我还尝试与小佳的妈妈和姐姐沟通，希望她们能改变跟小佳的沟通方式，用正向的沟通方式帮助小佳建立自信，重拾生活的信心。

（四）巩固成果，与“癌”共生

就这样经过了一个多月，小佳已经能够在学校进行半天的学习了，但是问题偶尔还是会冒出来。我跟小佳的班主任和任课老师约定，如果小佳觉得自己肚子不舒服要放屁，可以随时从教室里走出来，这时老师只需要让小佳的朋友陪着她，保证她的安全就可以了。如果小佳有需要的话，可以随时去辅导室找我。有几天，小佳坚持到上午第三节课，有些坚持不下去了，她会悄悄溜出教室来我的辅导室坐坐。她说自己真的太紧张了，好担心又会放一个很臭的屁熏到同学。我让她描述现在自己身上的那个“癌”怎么样了，小佳说，自己已经把它剪掉了好几根血管，现在的“癌”已经小了很多，力量也不如以前那么大了，自己可以试着去对抗它了。

我有一次跟她分析了对抗“癌”的有力武器，帮助她坚定信念，树立信心。小佳觉得自己得到了鼓励，信心又增强了许多。最后我告诉她，其实这个“癌”可能无法完全消失，但是我们可以把它的力量控制住，用不断减掉它血管的方式去遏制它的生长。我们要有充分的信心，相信自己可以把它控制住。小佳也表示，自己应该可以把它控制住，也看到了自己对抗“癌”的力量在逐渐增强。

五、辅导反思

（一）问题外化有助于主体与问题保持距离，克服焦虑

叙事疗法认为“人不是问题”，应将问题和人分开。在辅导中我们要帮助来访者摆脱这种压力，帮助他们与问题进行分离，这样我们便能更好地看见来访者原本的模样，帮助来访者发现自己潜在的能量，使其产生解决问题的动力，寻找到更多问题解决的方法。

小佳一直以来被妈妈和姐姐教育要考虑别人的感受，当她变得过于敏感的时候，又被教育不要太在意别人的感受。在这样的教育之下，小佳显得有些混乱，“在意别人”就像一个没有救的“癌”一样，牢牢地控制着小佳。小佳感受到这样的压力，同时也陷入在自责中，这种自责状态让小佳焦虑、抑郁。而当我们运用问题外化的方法，帮助小佳把她和问题分离之后，她感受到自己是没有问题的，她觉得需要被解决的应该是“癌”本身，焦虑状态就减轻了很多。

（二）丰富支线故事有助于发现个人潜能，建立自信

每个人的人生都会经历很多故事，而每个人又因自己不同的思考角度，将这些故事重新编排，生命就展现出某一种意义，故事为来访者创造了一种世界观和人生观，这是主线故事。有一些被我们忽视的则变成了支线故事，正是这些看起来无关紧要的支线故事，向我们提示来访者的人生还有另外的可能。在辅导中帮助小佳发现支线故事，帮助她通过支线故事构建另一个自己，发现自己还有对抗问题的积极面，能有效帮助来访者改变固有的观念，增强解决问题的信心。

（三）合理情绪疗法有助于改变固有认知，转变观念

合理情绪疗法认为，事件并不能直接导致情绪，对于事件的看法才是情绪产生的重要原因。在这个案例中，我帮助小佳理清情绪和认知之间的关系，帮助小佳了解不同认知之下不同的情绪反应，使小佳了解事件并非直接产生情绪，而是由于想法不同，情绪便不同，察觉到自己的不合理想法便能产生积极改变的意愿，产生更积极的情绪体验。