ICU获得性衰弱研究进展

马子林,常凯乐,崔 鑫,马文妮,黄 英

1.云南中医药大学,云南650500;2.昆明医科大学;3.昆明市延安医院

重症监护病房获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是一种原因不明的肢体无力[1]。目前研究认为,ICU-AW是由于神经肌肉功能障碍引起的肌肉无力,临床表现为呼吸机脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱或肌肉萎缩,肌腱反射减弱或消失[2]。Wischmeyer等[3]研究发现,60%～80%的重症病人在ICU发生了ICU-AW。短期内,ICU-AW会导致重症病人住院时间延长、呼吸机撤机时间延迟;长期来看,ICU-AW会限制病人出院后的日常生活活动,导致病人生活质量严重下降。医疗条件的改善,为重症病人提供了更好的救治环境,病人在ICU治疗的时间越来越长,ICU-AW发生率也随之增多。重症病人的治疗不断出现新的问题,也让病人家庭遭受痛苦。目前,ICU-AW缺乏科学、有效的治疗方案,必须采取及时、有效的护理干预措施,预防或降低ICU-AW的发生。现将ICU-AW病人的护理进展综述如下。

1 ICU-AW的危险因素

ICU-AW多由肌肉疾病、肌肉失用性萎缩、严重多发性神经疾病引起[4]。目前研究认为,ICU-AW的发病与长期卧床、机械通气、脓毒血症等有较为密切的关系。

1.1 长期卧床

ICU的危重症病人长期卧床,全身肌肉缺乏刺激,肌肉蛋白发生降解反应,病人出现肌肉无力、肌肉萎缩等症状[5]。长期卧床和不活动本身也会导致肌肉质量和强度下降。

1.2 机械通气

危重症病人行机械通气治疗过程中若发生ICU-AW,会导致病人无法离开呼吸机、住院时间延长、出院后生活质量下降等问题,给病人及其家人带来伤害。蔡雨清等[6]研究指出,255例ICU机械通气病人中,139例发生了ICU-AW,发生率为54.51%,接受机械通气当天即有7例病人出现衰弱[7]。Mitobe等[8]研究指出,机械通气会导致重症病人出现炎症反应,线粒体氧气运输受阻,不能抑制乳酸的产生,骨骼肌无氧酵解增多,影响蛋白质发挥正常功能,导致肌肉无力。同时,ICU-AW的发生率较高,且多发生于机械通气后的1周内。机械通气时间越长,病人越易发生ICU-AW,且预后较差,应引起临床医护人员的重视[9]。

1.3 脓毒血症

脓毒血症是导致危重症病人发生ICU-AW的危险因素之一。Akinremi等[10]认为,伴有脓毒血症的病人病情一般较为严重,易并发感染性休克及多器官功能衰竭,常需应用抗生素及生命支持技术,然而氨基糖苷类药物和血管加压药的长期使用,会抑制中枢神经的作用,造成肌肉衰竭。黄晓哲等[11-12]认为,脓毒血症与ICU-AW发病关系可能与其自身疾病特点及ICU-AW发病机制(小血管改变、机体代谢改变、电解质改变及生物能量供应衰竭等)相关。

2 ICU-AW的评估诊断

2.1 人工肌力试验

人工肌力试验是通过英国医学研究委员会总和评分(Medical Research Council-Sum Score,MRC-SS)来评估病人肌力[13]。采用0～5级手动肌力评估上肢肩部外展、肘部弯曲、手腕伸展、下肢髋部弯曲、膝盖伸展和足踝弯曲6种关节运动。MRC-SS总分为60分,当MRC-SS<48分,2次评分间隔≥24 h时,危重症病人可被诊断为ICU-AW。国外研究显示,人工肌力试验具有较好的重测信度,其内部一致性较好[14]。但是MRC-SS评估要求病人意识清醒,才能配合和回应评估者的指令,昏迷、意识不清的病人无法使用该方法评估。

2.2 电生理检查

Piva等[15]研究发现,腓神经试验是一种快速简化的电生理试验,具有高灵敏度和良好的特异性,可代替完整的电生理评估对不合作的病人进行早期诊断筛选试验。电生理参数包括复合运动动作电位幅度和持续时间、感觉神经动作电位幅度和异常自发电位。当复合运动动作电位幅度<0.65 mV[16],感觉神经动作电位幅度<17.6 μV时,能够诊断为ICU-AW。电生理检查可以清晰地将病人的肌肉变化以图像的方式呈现出来,然后通过计算机软件进行量化,这种检查方法更加客观、准确[17]。

2.3 早期预测模型

ICU的危重症病人由于意识障碍或者注意力不集中,如谵妄、昏迷或镇静,影响ICU-AW的早期诊断及早期治疗。为了避免诊断延迟,从而导致治疗延迟,Witteveen等[18]基于212例病人的资料开发了ICU-AW的预测模型,并进行了内部验证。支海君等[19]发现,接受机械通气病人最初24 h内通过床旁超声测量桡侧腕屈肌厚度、股四头肌厚度及胫前屈肌厚度对ICU-AW同样具有预测价值。

2.4 ICU物理功能评估测试

ICU物理功能评估测试通常包括就地进行、床边站立、肩关节屈曲肌力、膝关节伸展肌力及双侧肩部提升5个方面。主要用于评估长期气管切开手术病人物理功能强度的改变、心血管功能的变化、肌肉力量的增减。ICU物理功能评估过程中需要评估病人耐力、肌力、心血管功能和物理功能,具有良好的临床反应性,能够准确预测临床结局,从而降低ICU-AW的发生率[20]。

3 ICU-AW的预防性护理干预

3.1 早期运动

对于ICU中能早期下床活动的病人,应根据病人的情况制定活动方案,协助并鼓励病人早期活动;不能活动的病人可选择被动运动[21]。Patel等[22]研究发现,早期为病人制定个体化活动方案,能够给病人的治疗带来帮助,提高病人的生活质量,有效降低ICU-AW的发生率。早期渐进性运动训练是一种预防性护理措施,有助于缓解病人肌肉萎缩程度,降低肌肉萎缩发生率。陈钗英等[23]研究表明,早期渐进性的运动训练可以增强重症病人的肌力,改善病人的生活质量,降低ICU-AW的发生率。金伟瑛[24]采用早期活动联合体感音乐对重症病人进行干预,不仅可以改善病人的预后,提高其生活质量,而且能够有效降低ICU-AW的发生率。

3.2 神经肌肉刺激

李熙等[25]研究显示,神经肌肉电刺激是一种有效的物理治疗方案,通过电刺激肌肉收缩,可以促进血液循环,增强肌肉的营养代谢,防止肌肉萎缩、关节强直。神经肌肉电刺激用于治疗ICU-AW,家属易于接受。同时,适用于昏迷及镇静病人[26]。Patsaki等[27]研究发现,神经肌肉电刺激作为一种良性刺激,诱发合成代谢刺激,增加神经激活。对于ICU的重症病人来说,鼓励训练也是一种诱导力量增益的既定方式,可以增加肌肉质量、激活神经。在ICU内,神经肌肉电刺激对于预防ICU-AW是一种可靠且有用的治疗方法。

3.3 营养支持治疗

重症病人营养不良,肌肉蛋白质分解代谢加速,根据病人的病情以及营养状况给予营养支持,保证营养供给,能够有效降低ICU-AW的发生率。重症病人早期肠内营养能够增强机体的免疫力,降低营养不良给后期治疗带来的风险[28]。Hermans等[29]选取600例ICU病人为研究对象,随机分为2组,一组进行早期肠外营养,另一组进行晚期肠外营养。研究结果表明,早期进行肠外营养的病人较晚期进行肠外营养的病人ICU-AW发生率更低。

3.4 集束化护理

通过集束化护理,不仅能够有效降低ICU-AW的发生率,而且对重症病人预后和生活质量产生积极影响。Wolters等[30]研究表明,集束化镇静镇痛策略包括每日唤醒和呼吸协调(awakening and breathing coordination,ABC)、镇静药物的选择(choice of sedatives,C)、谵妄的评估及管理(delirium monitoring/management,D)、早期康复活动(early exercise/mobility,E)。

3.5 中医护理

传统中医理论中,痿症指的是脏腑内伤、肢体经脉失养,导致肢体筋脉迟缓、软弱无力。经久不用,就会导致肌肉萎缩或者肢体瘫痪。研究发现,ICU-AW的特点与中医症状相对应,认为ICU-AW属于痿症。传统中医护理给ICU-AW的预防与治疗开辟了新的天地[31]。中医采用针刺法治疗ICU-AW,通过刺激局部肌肉收缩,改善机体血液循环,提高神经肌肉兴奋性。辅以辨证施膳、情志护理,能够有效降低ICU-AW的发生率。

4 小结

ICU-AW护理对于预防ICU-AW、降低ICU-AW发生率具有重要作用,可提高医护人员对ICU-AW的危险因素、临床表现等的认知能力,使危重症病人的康复进程加快,有效提高护理质量。目前,ICU-AW的总体治疗情况还有许多问题亟待解决,目前研究以个人研究、单位研究为主,学科间交叉不足,许多临床护理工作者对于ICU-AW的认识不够。今后研究应鼓励各学科交叉合作,使用更为准确的临床参数进行ICU-AW的早期预测,进行更为完善的区分,以达到有效预防的目的。