1例晚期卵巢癌合并特鲁索综合征病人的护理

薛继莲,张 艳,张 倩,闫晓燕,李 霞,蔺彦丽

山西医科大学第一医院,山西030001

特鲁索综合征由Trousseau于1865年首次提出,指恶性肿瘤病人因凝血和纤溶机制异常而出现的临床表现[1],是癌症病人死亡的第二大原因,仅次于癌症本身[2]。卵巢癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤,卵巢癌伴发特鲁索综合征给病人带来巨大痛苦,同时也给病人的手术治疗及围术期护理带来挑战。2022年3月2日,我科收治1例卵巢癌合并特鲁索综合征病人,经积极治疗病人好转出院,现将病人围术期护理体会报告如下。

1 病例介绍

病人,女,42岁,主因“脑梗死1月余,发现盆腔包块5 d”于2022年3月2日入院。入院后检查,红细胞为2.0×1012/L,血红蛋白为86 g/L,提示:中度贫血。纤维蛋白降解产物(FDP)为75.63 μg/mL,D-二聚体为22.16 mg/L,人附睾蛋白为1 246.6 pmol/L,肿瘤标志物糖类抗原125(CA125)为7 146.14 U/mL。双下肢静脉血管超声提示:双下肢静脉血栓形成。胸部肺动脉CT血管造影(CTPA)提示:双肺多发肺栓塞。3月4日血管外科会诊,嘱病人绝对卧床休息,避免按摩、挤压下肢,患肢抬高,皮下注射低分子肝素钠6 000 U,12 h 1次,监测凝血系列、血常规及肾功能。3月5日病人在全身麻醉下行下腔静脉造影+下腔静脉滤器植入术。3月7日化验:FDP为20.6 μg/mL,D-二聚体为7.38mg/L,血红蛋白为78g/L。3月8日呼吸科会诊意见:双下肢制动,绝对卧床休息,给予依诺肝素钠6 000 U皮下注射,12 h 1次。3月9日神经科会诊考虑特鲁索综合征。3月10日行CT检查提示:下肢静脉植入滤器周围低密度影?栓子?考虑双肾多发梗死、脾梗死。3月11日化验:FDP为19.8 μg/mL,D-二聚体为6.61 mg/L,人附睾蛋白为 1 250 pmol/L,CA125为7 502 U/mL。3月14日全院大会诊,决定于3月17日行手术治疗。3月14日开始口服华法林,首次剂量为4.5 mg,15日同一时间口服3.0 mg,3月16日监测凝血指标,术前1 d停药,继续皮下注射依诺肝素钠6 000 U,12 h 1次,术前12 h停药。同时行血栓弹力图检查,了解血液凝固动态变化。术前纠正贫血状态,输注去白细胞悬浮红细胞4 U。3月16日化验FDP为18.7 μg/mL,D-二聚体为6.29 mg/L,人附睾蛋白为1 794.6 pmol/L,CA125为9 056 U/mL。3月17日在全身麻醉下行卵巢癌减灭术+肠粘连松解术,冰冻病理检查诊断为左侧卵巢内膜样腺癌。术后给予补液治疗、皮下注射依诺肝素钠。监测FDP、D-二聚体、人附睾蛋白、CA125。嘱病人进食少量流食。3月20日化验:血清清蛋白为28.7 g/L,血红蛋白为80 g/L,3月20日、21日输注人血白蛋白30 g,纠正低蛋白血症。同时给予卡文1 440 mL能量支持。3月21日病人体温38.1 ℃,给予物理降温后体温下降。3月22日病人拔除腹腔引流管,下地活动,输注去白细胞悬浮红细胞2 U。3月24日进普通饮食,口服抗贫血药物纠正贫血。化验FDP为11.90 μg/mL,D-二聚体为 4.93 mg/L,人附睾蛋白为80.2 pmol/L,CA125为286.3 U/mL。3月27日手术病理分期诊断为:卵巢子宫内膜样癌ⅡB期,给予辅助化疗,静脉输注紫杉醇240 mg+卡铂500 mg。4月18日行第2次化疗,化疗前化验:FDP为2.5 μg/mL,D-二聚体为0.78 mg/L,人附睾蛋白为96.6 pmol/L,CA125为23.49 U/mL,各项指标恢复正常。经过6次化疗,病人各项指标趋于正常,精神状态好,心理状态好,各项评分正常,病情好转出院。

2 护理

2.1 术前进行全面、准确的评估

根据病人的病史、主诉、相关检查结果、病情变化及治疗过程等,及时进行评估,医护人员随时沟通,明确各阶段的风险因素,及时制定护理计划,避免和减少并发症的发生。

2.2 液体管理

加强围术期液体管理可减少术后并发症的发生、缩短住院时间,从而达到加速病人康复的目的。医生综合评估病人心肺功能、手术方式、术中出血量等,结合病人的实验室检查结果,初步制订围术期液体管理方案;护士要准确记录出入量,医师需根据病人的出量、液体入量,结合病人生命体征、中心静脉压等情况,动态调整补液量、补液顺序及补液速度,实现精准的液体管理。

2.3 营养支持

有研究表明,肿瘤病人营养不足发生率为44.2%,营养风险发生率为68.6%[2-3]。针对营养不良/营养不足的病人,制订个体化营养支持方案,进行规范化营养支持,早期促进胃肠功能恢复,及时改善病人营养不良状况[2,4]。针对病人的营养状况,多学科联合共同制定病人的康复治疗方案,由营养科负责病人的营养筛查及评价,根据病人的体质指数、热量和蛋白质需要量,制订个体化营养治疗方案,保证病人足够的营养。

2.4 感染的预防与控制

感染的发生与机体的营养状况和免疫功能密切相关,营养不足导致机体免疫力下降,直接引起或诱发感染[5]。护理措施:1)住单人间,避免交叉感染;2)术后当日监测体温1 h 1次,发现体温持续上升,给予温水擦浴或冰袋冷敷;3)遵医嘱给予联合抗生素治疗;4)保持腹部伤口清洁干燥,如有渗出及时换药;5)严格执行无菌操作,保持中心静脉导管(CVC)穿刺处清洁、无菌;按照CVC操作指南及时维护;6)保持外阴清洁,每日会阴护理2次;7)术后第4日,遵医嘱输注人血白蛋白30 g,同时给予能量支持,增加营养,补充电解质,提高机体抵抗力。

2.5 深静脉导管维护

病人因治疗需要,先后留置CVC、经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC),输注浓缩红细胞、人血白蛋白、化疗药物。深静脉导管是一种异物,置入后长期对血管的机械性刺激以及输注化学刺激性药物也会损伤血管内皮导致血流缓慢;病人自身的高凝状态都是高危因素,均会导致导管阻塞。该病人术后中心静脉采用常规肝素盐水封管,发生2次堵管。参考张爱华等[6]的研究,为预防导管堵管,根据病人的D-二聚体和FDP值,采用个体化冲封管方法、冲封管时机和频率、封管液浓度。1)冲封管方法:每次静脉治疗前,使用负压回抽法,先将导管内的血液抽出弃去2 mL,后用20 mL生理盐水脉冲式冲管;治疗结束后,先用生理盐水冲管,再用肝素盐水封管;2)冲管时机和频率:连续性输液期间,12 h用生理盐水20 mL冲管1次;输液间歇期,24 h至少冲封管1次;3)根据病人凝血状态分级,选择合适的肝素盐水浓度进行封管。

2.6 术后早期活动

功能锻炼时间持续4周。

2.6.1 滤器置入术后

嘱病人取平卧位,患肢抬高15～30°,严格卧床休息24 h后下床活动;留置导管侧肢体伸直、制动,防止导管发生移位、打折、弯曲;严密观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、足背动脉搏动及有无肿胀[7]。

2.6.2 卵巢癌细胞减灭术后

术后病人静脉血栓栓塞症(VTE)评估为10分,出血风险评估为高危,为下肢静脉血栓形成的极高危人群。深静脉血栓形成(DVT)高危人群增加活动量是最有效的预防方法。研究显示,50%肺栓塞病人是在术后下床活动突然下蹲和起立时发生的[8]。因此,指导病人术后抬高床尾15°,定时更换体位,避免膝下垫枕和过度屈髋[9]。麻醉清醒即可开始床上运动、踝泵运动与深呼吸运动。卧床期间,指导病人及家属主动、被动进行踝泵运动,每日3次或4次,每次20～30组。踝泵运动与深呼吸同步进行,既可加快股静脉血流峰速度,又可延长血流速度增大的持续时间,有利于下肢静脉回流,有效预防DVT的发生[10]。因此,既要保证病人休息时间,又要达到规律运动时间、项目和运动量。结合病人手术方式以及自理能力,为病人制订运动处方,指导病人早期下床活动,活动量循序渐进。药物预防:依诺肝素钠每日1次,皮下注射,术后24 h进行引流量评估后如无出血风险,开始用药。同时使用气压泵,每日2次,促进下肢静脉回流,预防血栓形成。

2.6.3 中心静脉导管置入术后

置管后11 h开始上臂平举握拳,能够增加局部血流量,作为病人常规预防置管侧手臂肿胀方法,对机械性静脉炎也能起到预防作用。1)置管侧的手臂绷直平举,与肩膀处于同一水平;2)手臂伸直后,再将五指缓慢握紧呈握拳状,共5 s;3)连续重复此动作30次,用时约150 s;4)间隔1 h锻炼1次;5)临睡前再行锻炼,将置管侧手臂下垫1个软枕,使手臂与心脏处于同一水平位置[11]。

2.6.4 置管后24 h

指导病人进行穿刺侧肢体主动功能锻炼,可有效减少肢体肿胀的发生,保证治疗的连续性。1)置管后第1天进行握拳活动,每次10 min,每天2次;2)第2天进行握拳、旋腕活动,每次10 min,每日2次;3)第3天起在上述活动的基础上,再以对侧食指、中指轻压穿刺点上端1 cm处,进行肘关节伸屈活动,每天2次,每次20下。

2.7 个体化抗凝药物的使用监测及观察

肿瘤相关性特鲁索综合征栓塞性疾病病人D-二聚体水平较高,微栓子检查阳性,二者呈线性相关[12],该病人完全符合肿瘤相关性血栓,D-二聚体偏高的特征,影像学检查符合多血管区域的多发性脑梗灶,病人诊断为卵巢子宫内膜样腺癌,癌黏蛋白的产生被认为在Trousseau综合征与黏蛋白产生癌(特别是胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌)之间存在公认的关系[13]。

2.7.1 个体化抗凝药物的使用监测

该病人术前D-二聚体、人附睾蛋白、CA125、糖类抗原199(CA199)均异常增高,既往有血栓病史且合并下肢深静脉血栓,参考《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)》[14],遵医嘱联合使用抗凝药物,直至术前12 h停药,同时分别于术前加服华法林直至术前1 d停药[15];术后早期给予抗凝治疗,直至病人出院,改为口服利伐沙班。

2.7.2 个体化抗凝药物的使用观察

在抗凝药物的使用过程中,需要依据病人的生命体征、临床表现、自觉症状,同时结合实验室检查以及影像学检查结果进行综合判断,从而明确药物使用期间的观察要点。

2.7.2.1 术前再发血栓的观察

该病人术前一直使用抗凝药物,虽然FDP、D-二聚体数值持续下降,但直至术前1 d仍明显高于正常值。相关研究发现,D-二聚体对血栓形成的适当临界值为2.6 mg/L[15-16],具有较高的敏感性和特异性等。该病人D-二聚体6.27 mg/L,是静脉血栓再发的高危人群。因此,术前用药期间要注意观察病人有无再发血栓形成,如下肢静脉血栓、脑栓塞、肺栓塞等。密切观察病人有无言语不利、气喘、呼吸急促、呼吸困难等临床表现;同时观察下肢皮肤的温度、色泽、足背动脉搏动情况及有无下肢疼痛、肿胀等。

2.7.2.2 术后大出血的观察

华法林至少要停药1周才可以进行手术[15,17],依诺肝素钠术前24 h停药,否则手术过程中有大出血的危险。该病人术前24 h联合使用抗凝药物,增加了术中及术后大出血的风险。因此,术后密切观察病人病情变化。1)持续进行心电、血氧饱和度监测,持续低流量(2 L/min)吸氧,密切观察病人血压、脉搏及口唇的色泽变化:血压下降伴心率增快,警惕内出血的发生;2)密切观察盆腔引流液的色、质、量,若鲜红色血性引流液持续增多,警惕盆腔出血的发生;3)腹部压盐袋24 h,观察腹部伤口有无渗血渗液、阴道有无出血;4)抗凝治疗期间注意观察有无牙龈出血、皮下及注射部位瘀斑、黑便、血尿等出血征象;5)准确记录出入量;6)每周检测凝血功能2次,及时调整抗凝药物剂量。

2.8 个性化叙事护理

在护理病人的过程中,根据病人的心理特点结合外界因素,就病人突出的负性情绪引导病人叙事,帮助其自我宣泄,注意运用叙事中的积极事件及挫折事件中积极因素,与其交谈,通过见证、联结、迁移等技巧进行强化。该病人丧偶,4年前丈夫因胰腺癌去世,育一子,正读高中,成绩优异,住院期间由其妹妹、哥哥陪护。在与病人的谈话中,予以引导:“在住院治疗过程中哪些人给了你支持和帮助?”“你有没有发现自己身上原来没意识到的能力和特点?”“你们兄弟姐妹之间的关系融洽,旁人都很羡慕”“儿子学习好,离不开妈妈的教育和培养”等;同时进一步运用各种叙事技巧,结合叙事编辑环节中收集和制作的叙事文件[18-20],与病人共同讨论,把重点放在引导病人感受和表达、思考和借鉴上,修正其认知和行为,拓展叙事护理效果。

2.9 延续护理

病人出院时VTE评分为6分,属于下肢静脉血栓高危人群,留置PICC且后续需要化疗,病人出院后的延续护理显得尤为重要。病人出院后通过电话、微信等分阶段多次与病人进行一对一沟通[21]。1)指导病人规律饮食、适量运动,养成良好的生活习惯,每日温水泡足,提高自我管理能力;2)督促病人按时复查血常规、凝血及肝肾功能;3)及时了解病人的实验室检查结果,针对性调整用药剂量,保证药物疗效;4)留置PICC后的居家动态管理[21-22]:密切观察血常规及凝血指标,必要时增加冲封管的次数及封管液的浓度。病人目前各项指标恢复正常,未再次发生下肢静脉血栓,PICC管路通畅,如期完成化疗,无不适主诉,且无其他并发症发生。

3 经验分享

3.1 无症状性肺栓塞病人的护理

护士应熟悉肺栓塞症状及体征,及早发现,及早抢救。73%病人发生肺栓塞后无症状,常常不能引起临床重视,及时治疗的病人不足25%[23]。发生肺栓塞后,在严密监测病人病情的同时,嘱病人卧床休息2周,减少不必要的搬动与翻身,保持大便通畅,以免腹腔压力突然增高导致血栓脱落,造成新的栓塞,鼓励病人多做床上下肢主动及被动活动,绝对禁止突然改变体位、热敷、按摩,以免血栓移位。病人治疗期间如出现胸痛、发热、呼吸困难、心悸、憋喘,呼吸急促、烦躁、发绀、出汗,血压下降等症状时,应立刻报告医师,做好抢救准备。护士需熟练掌握抢救仪器的使用和心肺复苏技术,确保病人心搏骤停时能立刻进行有效的心肺复苏。

3.2 抗凝药物使用期间的观察要点

该病人为特鲁索综合征,D-二聚体水平较高,血液呈高凝状态,即使使用抗凝药物,术前D-二聚体仍高出正常值数倍,血栓形成的危险远高于出血的风险。因此,在临床工作中,不能用惯性思维认为所有抗凝治疗病人在抗凝治疗期间的观察要点均为有无出血风险;要结合病人的实验室检查、治疗方式,医护人员随时沟通,及时调整药物剂量,明确治疗过程中存在的风险因素,采取针对性治疗、护理措施,预防并发症的发生。

3.3 中心静脉导管护理

该病人采用常规中心静脉导管护理方式,发生2次堵管,经肝素盐水负压冲管5 min,导管复通。因此,临床工作中,要结合留置导管类型、病人的D-二聚体、FDP、用药周期等预见性地综合评估中心静脉导管可能出现的并发症,采用个体化的护理措施,降低中心静脉导管相关并发症的发生。特鲁索综合征病人血液呈高凝状态,依据凝血状态分级,采取适宜浓度的肝素盐水封管,在不增加出血风险的同时避免发生堵管等并发症。

3.4 恶性肿瘤病人的叙事护理

恶性肿瘤对病人来说是一种严重的负性事件,病人在治疗过程中不仅遭受较大的躯体痛苦,突如其来的打击、化疗造成的各类副作用和形象改变、家庭经济负担的加重以及疾病预后的不确定性等因素,容易出现焦虑、抑郁情绪。单一的症状管理已不能满足病人的健康需求。有研究指出,肿瘤病人的焦虑发生率为10.2%,抑郁发生率为13.3%[24]。叙事护理作为一种新颖的护理实践,为病人提供了一对一的交流机会,可以保证病人的隐私,使病人敞开心扉、无所顾忌地诉说自己内心的感受,有利于不良情绪的倾诉;有助于挖掘病人自身的潜力和自己解决问题的能力,从而达到树立自信心、改变行动和自我认同、减轻心理痛苦的作用[3]。