略论中医药的现代化演进：基于中药青蒿的现代研究历程

迟莉, 王满元

首都医科大学中医药学院， 北京 100069

引言

中医药学理论体系在秦汉时期完成基本建构，并随着社会发展而不断完善。然而，近代以来，中医药“现代化”的过程进展缓慢，并不顺利，以至于中医药在当代社会并未充分发挥自身的特色与优势。从某种意义上来讲，中医药的传承创新属于有目的的人类活动，近一个世纪以来的中医药“现代化”实践，已形成了众多社会认知。中医药学是中国人原创而且可以对世界文明产生重大贡献的学科领域，但目前中医药学的发展仍面临着一些问题。本文基于中医药发展要“传承精华与守正创新”的目的，以中药青蒿的现代研究历程为例，归纳中医药现代化演进存在的部分问题，为相关研究提供参考。

1 中医药现代化演进简析

1.1 中医药现代化演进的文化内驱力

传统中医药的发展植根于中国文化。无论传统中医药是否被认可属于现代“科学”的范畴，它都是可以调节并干预人体健康的重要体系。中华文明的发展促进了中医药的发展，形成了独特的生命文化。

起源时代医巫不分家，后期中医的发展与儒、释、道等中华传统文化密不可分。历史上，儒、释、道、医的发展互相促进。例如，东晋时期的葛洪，道医的特点非常明显；唐代孙思邈虽是道医的代表，但也深受释家思想的影响；宋代大批儒医的出现，促进了中医创新理论的产生，校书医书局的建立更是极大地促进了中医学的传播，使得中医事业进一步繁荣[1]。

根据所主张学术思想的不同，中医学理论体系可分为多个学术流派，但不同学派的“差异坚持”都是为了达到共同的目标——“济世救人”。比如，扁鹊学派和黄帝学派在中医学基本问题的认识上有些许差异，但“济世救人”的目标是相同的，属于“术”有异而“道”相同，最终二者融合，形成了中医学的起源。金元时期后，医家们的学术主张更加多样化，形成了中医理论体系的河间、易水、攻邪、丹溪、温补、温病、汇通等学派[2]。总体而言，中医学历经数千年的实践积累，其体系独具，理论独特，成就辉煌。

然而，中医学是根植于中国传统文化、基于经验积累（experience-based）发展起来的独具中国特色的智慧医学体系， 跟基于数理传统（evidence-based）发展起来的现代西方医学是不同的。中医以整体观念为核心，典型的中医诊治理念包括“辨证论治”“取象比类”“司外揣内”等。从历史发展的角度来看，疾病种类在发生变化，相应的中医理论与实践也一直在与时俱进，中医创新思想和不同学术流派的产生就是最好的证明。

1.2 中医药现代化演进的社会挑战

近代中医药发展直面了中华文明和西方文明的碰撞，面临了前所未有的挑战。学习借鉴西方的文化，一定的阶段在一定程度上需要批判中国传统文化。中医在此文化革新的过程中遭到很多抨击，包括很多来自进步人士的声音，例如，鲁迅先生写“用人血馒头治病”①出自鲁迅先生的短篇小说《药》。，写“用两个蟋蟀儿做药引子，还必须是一公一母原配”②出自《父亲的病》，选自鲁迅先生的散文集《朝花夕拾》。之类的内容。笔者认为，鲁迅先生内心对中医是有所认同的，也承认中医有一定优势。但在当时他如果不这样做，文化革新就很难往前推进，因此他采取了极端的做法。这也可以视为在当时的社会环境下，为了达到变革的目的，他的一种选择性坚持。

那为什么近代中医的发展会遭到如此多的抨击，面临前所未有的挑战呢? 关键就在于，传统文化属性是中医药的重要属性，中医药不能照搬基于工业化生产模式的西方现代化范式。西医进入中国以后，中医长期处于被审视的地位，处于自我辩护的尴尬状态。1929年以及1950年以余云岫为代表的“精英人士”提出的取缔中医的极端事件[1]出现时，靠中医的自我努力已经远远不能够应对，幸而不少有识之士认识到中医是中国文化的重要载体，动用建制力量来支持中医。

面临着这许多挑战，中医药理论的嬗变与体系的变革近于“失语”，近代中医为了生存，多数的改革属于“科学化”旗帜下的体系化改造。

1.3 中医药现代化演进的进展分析

中医药的现代化发展取得了许多进步，但在探索的过程中仍然存在困难。由于中医被审视的范围常常超出医学本身的界限，即使有建制力量的支持，发展途径仍然不通畅。比如，虽然《中华人民共和国宪法》（1982年）中已有“发展现代医药和我国传统医药”的条款[3]，但实际上，此后中医的发展仍不理想。1996年12月全国卫生工作会议提出了“中西医并重，发展中医药”的方针[3]，出台了相应的配套政策，开展了许多有益于中医发展的工作，中医药才有了加速发展的趋势。21世纪以来，为推进中医药的传承创新发展，国家出台了更多的政策。在国家和广大中医药从业者的努力下，中医药现代化取得了一些进步，但在探索的过程中仍然困难重重。

比起中医的其他方面，中药的发展相对较快。某种意义上来讲，中药相对容易“现代化”。民国政府时期，已有部分人士提出推进中药现代化，可抵抗外国经济侵略或殖民，但实际上未能付诸实施。改革开放以后，医药市场国际化，竞争日益激烈，中药现代化成为迫切需求。从1996年开始中药在“现代化”方面确实有很多进展，比如，在中药理论方面做了一些探究，跨学科交叉的方法学研究也夯实了保障供给和发展经济的基础，产生了一批新技术、新产品、新药物[4]。

用经典方剂治疗常见疾病和疑难杂症，也有一些创新性的实践。比如，葛根芩连汤治疗2型糖尿病[5]，大承气汤治疗急性不完全性肠梗阻[6]，麻杏石甘汤治疗风热闭肺型小儿肺炎[7]，大黄附子汤治疗慢性肾功能衰竭等[8]，这些用法都取得了相对公认的效果。再比如，复方丹参滴丸不仅可以治疗心肌缺血，在治疗糖尿病视网膜病变上也有一些进展[9]。

针灸是中医治疗的重要手段，在治疗中风之类的经络病变方面疗效很好，近年来针灸疗法也有了许多创新，如电针[10]、红外光照射[11]等。但针灸方法的发展也存在一些问题，主要是因为疗效常常难以用标准的量化的指标去衡量。比如，在治疗中风时，绝大多数针灸大夫都可以取得一定的疗效，但是能取得多大的疗效，哪个大夫的治疗效果较好，就比较难以用客观指标来评价。所以在探索新方法时，也很难进行标准化的考核，取得成果也就不大容易。

总之，中医发展的原动力在于需求，在于健康和疾病方面需要解决的问题。比如，2020年春天新型冠状病毒肆虐，西医疗法只能对症维持，效果不佳，病死率高。这种情况下，中医辨证施治就有一定优势。取得了民众的信任，相关治疗和研究也取得了许多创新性的成果。中国中医科学院研制的清肺排毒汤跳出了中药单味药配伍的常规范式，由张仲景的麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤等方剂，按照君臣佐使的配伍方式组合而成，临床应用优势明显，成为国家推荐治疗新冠的三方之首。之后，针对清肺排毒汤治疗新冠的临床应用和作用机理，又开展了不少临床与基础研究，部分“说明白了”其治疗新冠病毒感染引发的肺炎的原因[12]，部分“讲清楚了”更好发挥其临床疗效的路径[13]。

整体而言，中医是一种根植于中国传统文化的独特复杂的医学体系，一直在与时俱进，近代以来其发展不尽如人意的主要原因在于不能适应基于工业革命的“西方现代化”范式，导致开放性发展的内在需求部分被压制了。

2 中药青蒿的现代研究历程

青蒿现在成为一味著名中药，可以说与青蒿素的发现有一定关系。青蒿素是“青蒿截疟”的主要“科学原因”，满足了国内外医学界通过药物治疗疟疾的多层次需求。但是，有关青蒿素的研究并没有完全解决中医药体系中“与青蒿临床应用”相关的其他问题，也就是说，现有青蒿素的研究尚未充分促进中药青蒿的药用潜力和价值发挥。目前因青蒿素的发现，带动系列研究，进而彻底解决的中医问题，只有中药青蒿的“正本清源”。

青蒿原植物分布广泛，药材资源丰富，其“截疟”的功效历代均有记载，那为什么康熙皇帝得了疟疾，都得用金鸡纳霜救命，而不是应用青蒿呢?笔者认为，原因主要在于当时的临床实践发现，青蒿的抗疟疗效不稳定，有时有效有时无效。这个情况从科学的角度分析，原因应该与不同的原植物、不同的采收时期、不同的用药部位、不同的用药方法等，都会影响其临床效果相关。某种意义上讲，这些问题阻碍了中国人发现青蒿素的进程。

当年屠呦呦科研组研究“青蒿截疟”的时候，市面上青蒿的原植物比较混乱，至少有5个来源[14]。发现青蒿素之后的系列研究证实，只有一种原植物含有这种高效抗疟的化合物。也就是说，当时青蒿原植物的差别很大。那么，从中医药的考证研究来看，到底含青蒿素的是中医药的正品青蒿，还是不含青蒿素的是正品青蒿? 历史上的相关记载情况如何呢?

2.1 中药青蒿的古代本草考证情况

青蒿在古代是一种什么植物? 用来做什么的?通过文献考证可以明确，古代用的青蒿，或者在有的书籍里称之为草蒿的，多数与现在的正品青蒿相同，是现代植物分类学上的同一个种，即黄花蒿(Artemisia annuaL.)。据《诗经》《尔雅》等文献信息记录，三个代表性汉字凸显了青蒿的特点。第一个字是“菣”，突出其治疗疟疾等疾病的功能；第二个字是“”，突出其类似臭鼬的气味，在大量菊科蒿属植物中，它的气味独一无二；第三个字是“蒿”，意为长得比较高的草。这三个字极具传统文化特色，中国人觉得很有意义。但是外国人通常理解不了，他们有时将青蒿简单翻译为“green herb”。

《经史证类备急本草》①北宋唐慎微约撰于绍圣四年至大观二年（1097—1108年）。本书系将《嘉祐本草》《本草图经》两书合一，予以扩充调整编成。《证类本草》体例严谨，层次分明。如将药物理论和药物图谱汇编成一书；对古书作了许多文字修订及“续添”增补，创用“墨盖子”作为唐氏新增内容的标记等。该书几经修订、增补、再版，蒙元时代印刷时，改名为《重修政和经史证类备用本草》。(简称《证类本草》)是中药考证的重要书目，该书中“草蒿”项下的“墨盖子”②该条“墨盖子”引自《神农本草经》。记载“主疥瘙痂痒恶疮，杀虱，留热在骨节间，明目”，与《五十二病方》外用治疗痔疮病有一定的关联性。《证类本草》“草蒿”项[15]下的两个图（图1）都与目前确认含青蒿素的品种不大相似。笔者认为，这两个图使得青蒿的应用品种混淆，对后世青蒿正品的应用造成了一定的阻碍。而在《本草纲目》③明代李时珍撰，刊于1590年。本书在《证类本草》基础上，进行大量整理、补充，并载述李氏发明与学术见解。这部重要的古代药学著作中，青蒿相关的内容著录也不是很清晰，除了药图不传神的问题，《本草纲目》中还增加记录了一味治疗小儿风寒惊热的黄花蒿，这样使得后世对青蒿临床应用品种的考证更加困难。《本草纲目》“草蒿”项下载“主治少阳厥阴血分之病”的应是正品青蒿。至于黄花蒿项，目前仍未考证清楚是什么品种。而在《补遗雷公炮制便览》④《补遗雷公炮制便览》为存世孤本，成书于明万历辛卯春（1591年）。是我国国内现存古代彩绘本草中最为完整的一部传世典籍。一书中的彩色药图[16]（图2）中，可以清楚的看出其草蒿的药图所画的并非正品青蒿。

图1 《重修政和经史证类备用本草》中“草蒿”项[15]Figure 1 Cao Hao in the Revised Classified Materia Medica from Historical Classics for Emergency[15]

图2 《补遗雷公炮制便览》“草蒿”项[16]Figure 2 Cao Hao in Guide to the Supplement of Lei Gong's Processing of Chinese Materia Medica[16]

由此看来，早期传承记录中青蒿的品种是比较稳定的，但在有了药图之后，青蒿的品种记录有些混乱了。这可能就是在屠呦呦科研组研究“青蒿截疟”时期，市场上青蒿药材应用比较混乱的历史因素之一。但笔者在后来的考证中发现，既是医家又是画家的明代李中立的著作《本草原始》①《本草原始》是李中立创作的古代中医本草学著作。刊于1612年。所绘药图，多为作者根据实物绘制，较为逼真，并附有说明。中[图3(a)]，青蒿的药图[17]与笔者拍摄的正品青蒿实物图一致[图3(b)]，就是当今《中华人民共和国药典（2020年版）》中含青蒿素的正品青蒿。这在一定程度上说明，虽然在古代青蒿有多个品种，但正品青蒿一直都在应用。

图3 《本草原始》青蒿药图（a）[17]与正品青蒿原植物（b）对比Figure 3 Comparisons between the pictures of Artemisia Annua L. in Primitive of Chinese Materia Medica(a)[17]and the genuine original plant(b)

青蒿的野生资源非常丰富，全国各地都有分布。关于青蒿的道地性，古代也有记录。马王堆汉墓出土的方书《五十二病方》②《五十二病方》，约成书于战国时期，作者失考。1973年出土于湖南长沙马王堆三号汉墓之帛书，原无书名，整理小组按其目录后题有“凡五十二”字样命名。除了明确青蒿用于治疗牝痔，同时还记载了产地及异名，“青蒿者，荆名曰菣”。古荆州涵盖当今的广西、湖南、湖北等地，这个区域是青蒿种植市场化后中国最主要的基地，当前世界上绝大部分青蒿素原料药都来源于这个区域。

从青蒿治疗疟疾的功效记载来看，古代《肘后备急方》《大德重校圣济总录》《丹溪心法要诀》《普济方》《本草纲目》《本草备要》《温病条辨》等重要医书中的传承脉络是清楚的，现代民间亦有应用。但是，在屠呦呦科研组发现青蒿素之前，医家们还没有“抓住牛鼻子”，“青蒿截疟”时有效时无效。

1963版《中华人民共和国药典》中青蒿项下包括两个品种，发现青蒿素以后，1977版《中华人民共和国药典》把正品青蒿放在了第一位，但仍然收载两个品种，直到1985版《中华人民共和国药典》，青蒿才明确为单一来源，就是含青蒿素的Artemisia AnnuaL。

总之，中药青蒿溯源这个典型的例子说明，因为各种原因，本草著作在历代传承中可能出现品种记载混乱的情况，而因为青蒿素的发现，青蒿的这个问题才得到了更为广泛的关注，进而完成了品种的正本清源工作。

2.2 中药青蒿的现代研究

关于青蒿素与中医药的关系，也就是该化合物的中医药属性问题，尚未形成共识，但是，正像屠呦呦所述，“中医目前是不用青蒿素，但世界人民都用它治病，青蒿素类药物已挽救了全球无数疟疾患者的生命，这是事实。中医药研究可以多方法、多途径，但是突出疗效，解决防治疾病的问题，总是永恒的主题”①出自“难忘的岁月——抗疟药青蒿素的研究历程”，该文为2005年中国中医科学院建院50周年座谈会屠呦呦的发言稿。。

从开发化学药品和传统中药研究这两个角度来看，青蒿的相关现代研究，实际上仍有许多需要继续探索的工作。

从化学药品开发的角度而言，青蒿素原创成果的发现提供了一类抗疟新药，已经开辟了一个新的领域，相关研究多属于线性推进，中药青蒿→青蒿素→青蒿素衍生物，但与其他类似的重要先导化合物开发对比而言，对于中药青蒿及青蒿素类药物的纵向发掘不足。比如，对水杨酸这个重要的天然先导化合物的开发就相对充分，水杨酸发现后产生了阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬等重要药物，形成了非甾体抗炎药这一重要的抗炎药类别。对比而言，青蒿素的全新结构并没有得到药学专家的充分开发，形成一类更重要的化学药品类别，全世界每年需要的青蒿素原料药最多为450吨，而阿司匹林的年消耗量则在45000吨左右，是青蒿素的100倍，还不包括布洛芬等药物的量。青蒿素的临床疗效也还是主要体现在抗疟方面，还没有在治疗其他疾病方面得到应用。虽然青蒿素不可能包治百病，但是来之不易，应该物尽其用。希望有更多的研究者加入青蒿素的研究队伍，以更好的发挥该类药物的健康价值。

从中药研究的角度来看，青蒿的药性尚未研究的特别清楚。青蒿味苦、辛，性寒，归肝胆经的“科学”内涵并不清晰。用于不同证候的治疗时，青蒿的功效与用法用量是否有差异呢? 也尚未明确。依法炮制和组方配伍是中医用药的基本准则。青蒿的炮制品如炒青蒿、醋炙青蒿等也曾经用于临床，但目前基本没有应用。“炒青蒿”“醋炙青蒿”是否有特别意义，这方面的研究也甚少。再如，青蒿是发酵炮制六神曲、淡豆豉等中药的重要辅料，那么其具体发挥什么作用呢? 这些也有待研究。配伍方面，青蒿在“蒿芩清胆汤”“青蒿鳖甲汤”“蒿豉丹”“清骨散”“清经散”等方剂中的配伍意义是什么? 亟待探索。另外疟疾患者主要在国外，在国内相对较少，如果能让青蒿更好服务于中国老百姓的健康事业，还需要在青蒿的药性研究上做更多开拓，创造出更多依托青蒿的时方验方。

青蒿素的发现，促进了中药青蒿的正本清源和产业化发展。然而从一定程度上讲，青蒿素只是青蒿“截疟”功效的部分阐释。总体而言，与发现青蒿素之前相比，除了抗疟，中医临床应用青蒿的状况依旧，差别不大。青蒿的临床价值还有待进一步发掘，以成为中医解决健康问题的一个更有力的武器。关于青蒿与青蒿素的研究，中医视角的好多工作都还在路上。

3 结语

关于古典中医药(Ancient Chinese Medicine，A C M)、传统中医药(T r a d i t i o n a l C h i n e s e Medicine，TCM)与现代中医药(Modern Chinese Medicine，MCM)的联系与区别，还没有形成大范围社会共识。比如，国内中医药院校的英文译名尚存在差异。北京中医药大学的英文名称，没有用TCM，不突出traditional。上海中医药大学的英文名称，就用了TCM。另一方面，像笔者所在的首都医科大学，其名称用的是medical。虽然也主张人种之间有一些差异，但更突出医学Medical Science是世界范围内共通的。如果需要突出中国特点，常用China，而少用Chinese。但是，关于中医药应该与时俱进，也就是发展MCM的内涵，是有大范围社会共识的。

第一，MCM将在中国继续发展，不断进步。即使因为一些原因，导致了当前的发展速度低于社会和业内预期。但是，中医的生命力并不脆弱，所以在中国大地上不会轻易被淘汰。第二，虽然医药不分国界，但是中医药的发展主力一定是中国人自己。因为只有中国人才能真正理解中医药。虽然当前美国的医药科技水平较高，但寄希望于美国人去发展中医药的核心理念，创造中国人期待的新医药学，这是不可能的。第三，社会大众对中医是有期待的。即便是倡导“废止中医”“批评中医”的人，通常也比外国人更能接受中医疗法。真正的问题在于中医没有满足人民大众当前的需求。近代以来，制定中医药学术标准、统一病名、编审教材等举措是社会对中医药改革期待的一种综合反映。第四，虽然中医药的复杂性是其现代化的重大挑战，但是社会需要中医药现代化进而发挥更大的作用。第五，中医药本是我国的“原创”科技资源，但是我国在中医药领域的“原创”研究成果却较少，距离社会大众的期望仍有较大的距离，根本原因还是在于中医药太复杂。参考青蒿素的研究案例，充分应用现代科技方法，解读中医药治病的原理，阐明其科学内涵，是时代的迫切需要。

总体而言，中医药本身是开放的，虽然近代以来其发展遇到了障碍，但是发展MCM是必然的趋势。理论方面固本开新，实践方面兼容并蓄，多学科联合与时俱进，应当是当今中医药发展的迫切需求。中医药是以解决健康问题为导向的，MCM的根本问题是改变中医药被审视的状态，以使中医药更好的发挥其维护人体健康的作用。青蒿是一个“有名头”的中药，尚且研究的不够充分，仍有很多工作要做。其他多数中药也处于类似境地。为什么会出现这种情形呢? 笔者认为与这八、九十年中医药发展的大环境，与中医药常常被审视而不能自由发展、不能与时俱进有关系，与不太重视中医药的传统文化属性，简单套用西方“现代化”范式也有关系。所以充分应用现代科技方法，结合传统文化理论，解读中医药治病的原理，阐明其科学内涵，是发展现代中医药的迫切需要。