基于PCCM分级的肺科医生使用吸入性激素治疗慢性阻塞性肺疾病认知程度的调查研究*

李 颖,郭述良

(重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科,重庆 400016)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是一种异质性的肺部疾病,我国20岁及以上成人COPD患病率为8.6%[1],且发病率居高不下[2]。有研究表明,慢阻肺患者联用吸入性激素(inhaled corticosteroids,ICS)可以降低慢阻肺发生急性加重的风险[3]。然而,有研究发现,不少ICS处方偏离规范[4-6]。ICS使用不规范可能会增加不良反应的风险[7],这在慢阻肺人群中尤为突出[8-9]。多版慢阻肺全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)均提出血嗜酸性粒细胞(eosinophil,EOS)水平可以指导肺科医生使用ICS[9-10]。但近年来也有研究指出EOS水平受众多因素影响,稳定性欠佳,不适合作为指导ICS治疗的参考指征[11-12]。

为推动呼吸学科发展,呼吸与危重症医学科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)规范化建设项目于2018年应运而生,其设定培育、达标、优秀和示范单位4个级别,该项目推动了呼吸学科的建设。但目前缺乏PCCM分级下,不同单位肺科医生对慢阻肺患者诊疗情况的相关研究。

为促进ICS使用合理化,笔者基于PCCM分级,针对重庆地区肺科医生展开真实世界问卷调查,探讨临床实践中,其是否按照GOLD推荐的ICS适应证使用ICS治疗慢阻肺患者,以期对慢阻肺的均质化医疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2022年4-10月采用便利抽样法通过重庆市呼吸质控中心选取重庆地区公立医疗机构呼吸病学相关科室医生为研究对象。纳入标准:①在门诊及病房工作中均接诊慢阻肺患者;②自愿参加本问卷调查;③问卷资料记录完整。排除标准:①问卷资料记录不完整;②填写问卷耗时过短(<5 min);③问卷存在明显逻辑错误。本研究经医院伦理委员会批准(2022-K505),调查对象均知情同意。

1.2 方法

采用自行设计的《一项有关慢阻肺如何选用ICS的真实世界调查问卷》,调查内容包括调查对象的一般情况、对GOLD的熟悉程度、ICS适应证的学习及思考等。一般情况包括医生的性别、年龄、职称、学历、所在医院PCCM分级等。哮喘史、急性加重病史、EOS、反复肺炎发生史、结核感染史这5项指征为GOLD要求启动ICS治疗方案时需考虑的指征。每项指征均根据“全部开具(询问)、大部分开具(询问)、部分开具(询问)、少部分开具(询问)、从不开具(询问)”及“全部参考、>2/3参考、1/3～2/3参考、<1/3参考、从不参考”以李克特量表的形式进行调查,并以5分到1分予以赋分。根据问卷中肺科医生的选择,定义平均分以上为对EOS依从,平均分以下为对EOS不依从,按照 1∶1最邻近法使用倾向性评分匹配分析不同的基线资料。按照GOLD建议的EOS阈值,设置开放性提问:是否知晓我国EOS<100/μL或EOS>300/μL的慢阻肺患者比例?答案设置为“是”“否”。

调查研究由经过项目组统一培训的调查员协助进行。调查采用问卷星线上发放问卷,调查对象匿名填写。经调查员仔细核对数据,对重要项目明显缺失、漏项、存在明显逻辑错误、答题时间<5 min的问卷进行剔除,以保证问卷信息完整性及准确性。根据公式

(1)

计算样本量约为197份,考虑到10%无效问卷,应发放至少220份。最终共发放问卷395份,回收问卷390份,有效问卷381份,问卷有效回收率为97.7%。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 调查对象基本情况

本研究收集381名调查对象的性别、年龄、学历、职称、PCCM分级等情况见表1。

表1 调查对象基本情况

2.2 不同PCCM分级的肺科医生对GOLD熟悉程度和ICS适应证的学习及思考情况

GOLD的总体阅读率为90.3%(344/381),不同PCCM分级的肺科医生在“是否阅读过GOLD”“ICS适应证的学习”“ICS适应证的思考”上存在差异(H=31.786,P<0.001;H=12.164,P=0.016;H=16.242,P=0.003)。所属单位的PCCM分级越高,其阅读过GOLD并思考过ICS适应证的比例越高(P<0.05),见表2。

表2 不同PCCM分级的肺科医生对GOLD熟悉程度和ICS适应证的学习及思考情况[n(%)]

2.3 门诊及病房对ICS适应证的参考得分情况

肺科医生在病房对各项指征的参考得分均高于门诊(P<0.001),见表3。在门诊和病房工作情况下,针对各项指征参考得分进行两两比较,在门诊工作中EOS的参考得分最低(P<0.001),在病房工作中EOS与反复肺炎发生史的参考得分低于其他3项指征(P<0.001)。

表3 肺科医生对各项指征参考得分情况

2.4 不同PCCM分级的肺科医生对EOS的依从情况

在对慢阻肺患者使用ICS时,所属单位的PCCM分级越高,肺科医生遵循GOLD参考EOS的程度越高(P<0.05),见表4。本次问卷调查显示,肺科医生中67.5%(257/381)不清楚我国EOS<100/μL的慢阻肺患者比例,72.7%(277/381)不清楚我国EOS>300/μL的慢阻肺患者比例。

表4 不同PCCM分级的肺科医生对EOS的依从情况[n(%)]

2.5 未开具(询问)相关指征的原因

在门诊工作中,未询问相关指征的原因以“门诊问诊时间短”最多,见图1。在病房工作中,未询问哮喘史、急性加重病史、反复肺炎发生史的理由以“病房事务多,忘记询问”最常见,见图2。未开具EOS相关检查的原因见图3。

图1 门诊未询问相关指征的原因

图2 病房未询问相关指征的原因

图3 门诊及病房未开具EOS相关检查的原因

3 讨 论

本研究发现,重庆地区肺科医生对ICS适应证的学习和思考较少,而所属单位PCCM分级越高,其阅读过GOLD并思考过ICS适应证的比例越高,说明PCCM规范化建设有利于学习规范化诊疗,推动均质化医疗的发展。除PCCM规范化建设的示范单位,其余单位的肺科医生均有超过一半比例未认真思考过ICS适应证,提示部分对GOLD的理解不够深入和全面,不能将指南推荐的“最佳建议”与临床实践相结合。而慢阻肺作为常见的慢性疾病,基层防治是工作的重中之重[13],应加强GOLD在年轻一线医生群体、经济欠发达地区、基层医院的深度学习与宣传。

本研究显示,肺科医生并不完全参考GOLD推荐的ICS适应证。在病房工作时,其各项指征的参考得分均高于门诊,这可能与病房问诊时间更加充裕、住院患者依从度更高有关。多项观察性研究发现,多地ICS处方未遵循GOLD,我国也存在ICS使用不当的情况[14-17]。ICS使用不当的原因:(1)GOLD中有关ICS适应证的参考文献绝大多数来自国外人群研究[10],缺少来自我国慢阻肺患者的临床研究数据,需注意其与我国临床实际情况不符。(2)ICS使用不当与传统医学以个人经验为主的诊疗习惯相关。现代医学诊疗方法逐渐向循证医学转变,其建议根据最新、有效和适当的证据做出临床决定。因此加强GOLD的推广十分重要。(3)诊疗过程中存在问诊时间过短,患者配合度较差等原因,导致医生参考GOLD的比例下降。本研究针对肺科医生不能完全依从GOLD选择ICS的原因进行了调查,“门诊问诊时间短”是最常提及的原因,这与目前肺科医生工作量较大,医疗资源分配不均相关。同时,部分医生选择“不知道需要询问”,可见其对GOLD认识不足,存在问诊遗漏的问题。如果要加大慢阻肺的防治力度,就要在改善资源配置和服务能力的同时加强GOLD学习,使诊疗更有针对性,避免资源浪费。

本研究结果显示,肺科医生EOS的参考得分明显低于其他指征,急性加重病史参考得分最高,相对EOS水平,急性加重病史与ICS的使用更加相关,这与2020年美国胸科协会拟定的慢阻肺用药指南建议[18]相吻合。

除了对GOLD学习不深入外,EOS能否指导ICS的使用也颇具争议。首先,定义慢阻肺患者EOS高低的最佳数值和单位尚未统一,目前GOLD选择参考EOS绝对计数,但仍有大量研究以相对计数为分界值展开,而EOS阈值划定可能还与种族、流域及分界值有关[19]。CAI等[20]发现由于遗传倾向或生活方式因素,毛利人/太平洋地区慢阻肺患者(主要分布在新西兰和澳大利亚)有更高的血EOS计数水平。GOLD推荐的EOS的截断值下限(100/μL)来自对3项随机对照试验的事后分析[21-24],其建模的数据来自美国、欧洲、南美洲等多地患者。而上限(300/μL)则来自诺华的一项随机对照研究[25]。此外,2%也曾作为EOS的截断值应用于慢阻肺患者的急性加重危险分层[26],国内研究通过比对2%与3%作为分界值预测慢阻肺患者的急性加重风险,初步证明3%作为阈值预测慢阻肺急性加重风险的合理性[27]。本研究发现,在不开具EOS相关检查的原因中,除了患者不愿抽血和门诊查检查不便外,近40%的肺科医生选择了“慢阻肺合并EOS升高者少”和“血EOS数据波动大,稳定性差”。一项奥地利人群队列研究提示,血EOS受吸烟、特应性、代谢综合征等因素的影响[28]。亦有研究指出,血EOS水平在患者运动或口服激素后降低[29-30],这减少了血EOS作为生物标志物的稳定性。有观察性研究显示,血EOS水平在整个慢阻肺发生、发展过程中有明显的变化,因此单次测量可能不是评估ICS的可靠指标[31],血EOS的稳定性尚需更多研究加以验证,因此不少医生对于EOS作为评估和指导慢阻肺患者应用ICS的指标持保守态度。肺科医生中67.5%(257/381)不清楚我国EOS<100/μL的慢阻肺患者比例,72.7%(277/381)不清楚我国EOS>300/μL的慢阻肺患者比例。当前我国缺乏EOS指导肺科医生使用ICS的相关研究,且慢阻肺群体EOS水平尚无清晰数据,因此需开展进一步研究,以论证EOS水平作为指导我国肺科医生使用ICS治疗慢阻肺的可行性及实用价值。

综上所述,重庆地区肺科医生对ICS适应证的认知和依从度不高,PCCM分级未达示范单位的比例较高。应积极推进PCCM规范化建设。EOS作为GOLD推荐的指征,是否能指导ICS在我国慢阻肺人群的应用,目前尚存在争议,有待于开展大样本量调查研究,明确EOS的分界值。