4种量表对急性缺血性卒中桥接治疗不良预后的预测分析

林志艳，王亚玉，赵媛

4种量表对急性缺血性卒中桥接治疗不良预后的预测分析

林志艳，王亚玉，赵媛

北京市顺义区医院神经内科，北京 101300

比较Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）及致密动脉、改良Rankin量表、年龄、血糖、介入治疗时间和美国国立卫生研究院卒中量表[dense artery，modified Rankin scale（mRS），age，glucose，onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale（NIHSS），DRAGON]评分及血管事件总体健康风险量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）及血糖、早期梗死征、致密层、年龄和美国国立卫生研究院卒中量表（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS，SEDAN）评分，对北京市顺义区颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中静脉溶栓桥接机械取栓治疗患者3个月不良预后的预测价值。回顾性连续收集2020年1月1日至2022年1月1日北京市顺义区医院急诊收入院的接受静脉溶栓并机械取栓桥接治疗且经证实为前循环颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，共58例，分别对患者使用ASPECTS、DRAGON、THRIVE评分和SEDAN量表进行评分，以卒中后3个月临床预后为观察终点，应用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析各评分对3个月不良预后的预测价值。22例患者预后不良，两组间介入24h的NIHSS评分、血糖、CT血管高密度征差异有统计学意义（<0.05）；其中ASPECTS、DRAGON、SEDAN评分在两组间差异有统计学意义。ROC曲线分析显示，ASPECTS、DRAGON、SEDAN评分的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.724、0.753、0.715。ASPECTS、DRAGON和SEDAN评分可预测颅内大血管闭塞致急性缺血性卒中桥接治疗3个月不良预后的风险。

缺血性卒中；预后；预测模型

静脉溶栓是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急性期最有效的治疗方式，同时对前循环颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中静脉溶栓桥接机械取栓治疗是安全有效的[1]。目前，临床有很多AIS预后的预测模型，如Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）模型，致密动脉、改良Rankin量表、年龄、血糖、介入治疗时间和美国国立卫生研究院卒中量表[dense artery，modified Rankin scale（mRS），age，glucose，onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale（NIHSS），DRAGON]评分模型，血管事件总体健康风险量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）评分模型，血糖、早期梗死征、致密层、年龄和美国国立卫生研究院卒中量表（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS，SEDAN）评分模型，缺血性卒中风险预测评分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）模型等，部分临床研究证实上述模型对静脉溶栓的预后有一定预测作用，但对静脉溶栓桥接动脉取栓治疗的预后尚无有效及普及的预测模型，且各模型的评分方法和变量不同，对国内人群的预测效能尚缺乏足够的验证分析。基于此，本研究通过受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析，探讨ASPECTS、DRAGON、THRIVE、SEDAN评分对前循环颅内大血管闭塞所致AIS接受桥接治疗患者的3个月预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性连续收集2020年1月1日至2022年1月1日北京市顺义区医院急诊收入院的接受静脉溶栓并机械取栓桥接治疗且经证实为前循环颅内大血管闭塞所致AIS患者，共58例，其中男40例（68.97%），女18例（31.03%）；年龄66（61.5，72.0）岁。根据桥接后90d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分，将58例患者分为预后良好组（mRS评分0～2分）和预后不良组（mRS评分3～6分）。其中预后良好组36例，预后不良组22例，两组患者的年龄、发病时NIHSS评分、性别差异均无统计学意义（>0.05）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 年龄>18岁；符合静脉溶栓治疗适应证，发病时间距溶栓时间<4.5h，且溶栓药物为阿替普酶；发病至血管穿刺时间≤6h，症状持续>30min；发病前mRS评分≤1分；基线NIHSS评分6～30分；影像学证实大血管闭塞部位为颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1或M2段；术前均由患者或其法定代理人签署知情同意书；有完整的临床资料及预后随访资料。

1.2.2 排除标准 获取影像学结果至股动脉穿刺时间>70min；存在影响神经功能评估的其他神经及精神系统疾病；致病原因可疑癫痫、感染性栓塞、动脉夹层、动脉炎或烟雾病；既往3个月内有增加出血风险的疾病；术前血肌酐>177μmol/L或肾小球滤过率<30ml/min；妊娠或哺乳期妇女；对比剂或麻醉药物过敏；3个月内非缺血性卒中相关死亡者。

1.3 研究方法及评价标准

基线资料：性别、年龄、糖尿病、高血压病、心房颤动、肿瘤病史、发病时间、发病至溶栓时间、溶栓至穿刺时间、发病前mRS评分、溶栓前NIHSS评分、发病时血糖、影像学特征、实验室检查、DRAGON评分、ASPECTS评分、THRIVE评分、SEDAN评分、阿替普酶（rt-PA）用量等。高血压病、糖尿病、心房颤动的评价分别参照相关文献标准。参与病例收集及录入的人员均经过培训。

1.4 量表

所有患者采用ASPECTS、DRAGON、THRIVE和SEDAN评分进行评估。

1.5 结局与随访

桥接治疗后3个月[（90±7）d]，采用门诊或电话方式对患者进行随访，临床随访以mRS评分进行评价，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良，6分为死亡。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料比较

58例患者卒中前mRS均为0分，无合并肿瘤患者，发病至治疗时间（124.03±33.90）min，中位时间119.50min；发病至穿刺时间（199.22±52.86）min，中位时间180.00min；CT血管高密度征38例（65.5%），DARGON评分6（5，7）分，ASPECTS评分10（6，10）分，THRIVE评分4（4，5）分、SEDAN评分3（2，3）分。两组间介入24h NIHSS评分、血糖、CT血管高密度征差异有统计学意义（<0.05），见表1；两组其余基线和临床资料比较，差异均无统计学意义（>0.05）。

2.2 评分模型的辨识能力及预测准确度

ASPECTS、DRAGON、THRIVE、SEDAN对桥接治疗后3个月预后的预测效果分析，AUC分别为0.724（=0.004）、0.753（=0.001）、0.525（=0.749）、0.715（=0.006），其中ASPECTS、DRAGON、SEDAN评分在两组间差异有统计学意义，且AUC均>0.7，提示ASPECTS、DRAGON、SEDAN评分预测效果良好，见表2。

3 讨论

ASPECTS、DRAGON、SEDAN评分是近年来关于静脉溶栓预后应用较多的预测模型[2]。随着介入治疗的普及，一些针对介入治疗安全性及有效性的评分也被提出，如TAG、ASIAN、THRIVE、ACTS评分等，但各模型间对比研究较少，且将模型应用于桥接患者的研究亦不多[3-4]。目前，前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的机械取栓治疗已纳入指南，但对患者的筛选尚在不断调整中，主要是基于影像学的评估，但对基层医院来说，卒中的急诊室影像评估尚不完善，若将患者转至上级医院则会错失最佳治疗时机，增加预后不良的风险，所以简单有效的量表评分系统对基层医院桥接患者的筛选显得尤为重要。对桥接患者而言，目前尚无普遍认可的模型应用，本研究对4种模型应用在桥接患者中的预测效果进行分析比较，发现ASPECTS、DRAGON、SEDAN评分在桥接患者中有一定的预测价值。ASPECTS评分最早由两所北美教学医院在分析117例大脑中动脉供血区梗死患者的头部CT过程中研发得出，这些患者均在发病3h内接受rt-PA静脉溶栓治疗，因其仅涉及CT结果，故该评分具有易获得、可靠、相对客观的特点[2]。后期研究发现，ASPECTS评分对发病6h内的AIS患者预后也能准确预测，目前ASPECTS评分被多个指南引用[5-6]。本研究将ASPECTS评分应用于桥接患者预后的预测也得到阳性结果，可能与ASPECTS评分的高低与缺血面积相关。

表1 两组患者的基线资料及单因素分析

注：1mmHg=0.133kPa

表2 各量表参数及对桥接治疗后3个月预后预测效果的ROC曲线

DRAGON评分模型可用于预测rt-PA静脉溶栓治疗，主要针对前循环梗死患者，该评分纳入7个变量，其中年龄、血糖水平、NIHSS评分、发病至治疗时间都与临床预后相关[7-10]。目前多个研究均证实DRAGON评分对静脉溶栓预后的预测价值，罗岗等[11]将DRAGON评分用于颅内大血管闭塞致急性缺血性卒中桥接治疗临床结局的预测，并得出阳性结果。本研究结果与上述研究一致。

Strbian等[12]在2012年研发出SEDAN评分，主要用于rt-PA静脉溶栓后出血转化风险的预测，该评分主要涉及5项指标，均包含在DRAGON评分中，所以大量研究将DRAGON与SEDAN评分的预测效果进行对比[13-14]。郑国将等[15]探讨SEDAN评分对静脉溶栓急性期内出血转化的预测价值，发现其对前循环静脉溶栓后出血转化的预测效果较好。本研究将SEDAN评分应用于桥接患者远期预后的评估，并得出阳性结果，可能与其评分指标中包含CT血管高密度征有关。

THRIVE评分主要用于评估血管内治疗患者3个月预后及死亡风险，同时也有多个报道认为该评分也可用于静脉溶栓患者的预后评估[16]。本研究中THRIVE评分在桥接治疗患者3个月预后的预测方面未得出阳性结果，可归因于该评分的5个指标（NIHSS评分、年龄、高血压、糖尿病、心房颤动）在本研究中均没有统计学意义。

既往研究提示高血糖会加重脑梗死患者再灌注损伤并影响侧支循环，加重血–脑脊液屏障损伤，导致不良预后，与本研究结论相似[17]。大脑中动脉高密度征多认为与更严重的神经功能损害、广泛的梗死面积有关，是预后不良的标志[18-19]。许多研究证实血栓密度影响机械取栓疗效，密度较高的血栓对取栓更敏感，再通率更高[20-21]。也有研究认为机械取栓疗效与血栓密度没有明显关系。部分研究则提示大脑中动脉高密度征患者神经功能恢复慢[22]。本研究中，大脑中动脉高密度征阳性患者预后较差，与既往研究类似。后续可对大脑中动脉高密度征的不同类型、长度、体积等作进一步分析。

本研究存在一定的局限性：①单中心研究，样本来源单一，可能造成结果偏倚；纳入样本量小，需继续收集病例进行分析；②对患者采用电话随访，可能对结局的判读造成一定影响；③最关键的是本研究应用量表设计时间较早，多针对AIS预后或AIS静脉溶栓预后，对桥接治疗患者尚未进行针对性调整。目前急需探讨研究针对性的量表以增加临床工作的安全性及有效性，使更多的患者得到合适的治疗。

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Predictive value of 4 scores for poor prognosis after bridge treatment with acute ischemic stroke

Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China

The aim of this study was to investigate the predictive value of Alberta stroke program early CT score (ASPECTS), dense artery, modified Rankin scale (mRS), age, glucose, onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale (NIHSS) (DRAGON), totaled health risks in vascular events (THRIVE) and sugar, early infarct signs, dense artery, age and NIHSS (SEDAN) scores on the adverse prognosis at 3 months after intravenous thrombolysis bridge with mechanical thrombectomy.Retrospective and continuous collection of 58 patients who underwent intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy bridging treatment from January 1, 2020 to January 1, 2022 at the Emergency Department of Shunyi District Hospital in Beijing, and were confirmed to be acute ischemic stroke (AIS) patients caused by anterior circulation intracranial vascular occlusion. The patients were scored using ASPECTS, DRAGON, THRIVE scores, and SEDAN scales, with clinical prognosis at 3 months after stroke as the observation endpoint, Apply receiver operating characteristic (ROC) curve to analyze the predictive value of each score for a 3 months adverse prognosis.The prognosis of 22 patients was poor, and there was a statistically significant difference in 24-hour NIHSS score, blood glucose, and CT vascular high-density sign between the two groups (<0.05). The ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores showed statistically significant differences between the two groups. ROC curve analysis showed that the area under the curve (AUC) of ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores were 0.724, 0.753, and 0.715.ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores can predict the risk of poor prognosis after 3 months of bridging treatment for acute ischemic stroke caused by intracranial vascular occlusion.

Acute ischemic stroke; Prognosis; Predictive model

R574

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.018

王亚玉，电子信箱：wangyayu_happy@163.com

（2022–11–25）

（2023–09–05）