无创产前检测与有创产前诊断技术在胎儿7 号染色体异常筛查中的价值研究

姜春阳，江元，卢寨娥

目前，因无创产前检测技术（NIPT）的准确性、敏感性、特异性高以及能够大大降低有创产前诊断带来的流产、感染风险等诸多优点而广泛用于临床[1]。NIPT检测不仅在T21、T18、T13 筛查中效果显著，而且检测过程中还可提示性染色体及常染色体异常[2]。人类7 号染色体内含2 774 个基因[3]，异常情况时可导致流产、肾脏发育异常（Potter 综合征）、生长发育迟滞或智力障碍等[4]，因临床表现及妊娠结局各有不同又鲜有报道，常被患者忽视。本研究回顾性分析经NIPT 检测提示7 号染色体异常孕妇的一般资料及有创产前诊断结果，并随访其妊娠结局，计算NIPT检测7 号染色体异常构成比、阳性预测值，NIPT 检测与有创产前诊断的一致性，进而探讨NIPT与有创产前诊断在胎儿7号染色体异常筛查中的研究价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年8 月至2021 年12 月在宁波市妇女儿童医院接受NIPT检测的孕妇共77449例，选择NIPT检测提示7 号染色体异常需行有创产前诊断的孕妇为研究对象，孕周12 ～26+6周，所有孕妇均无产前诊断禁忌证，均签署NIPT检测知情同意书，接受有创产前孕妇签署产前诊断知情同意书，产后（引产后）接受电话随访。纳入标准：（1）唐氏筛查MOM值异常、临界风险、高风险者；（2）自愿要求检测者；（3）高龄（预产期年龄≥35 周岁）；（4）孕期超声异常，怀疑胎儿染色异常者。排除标准：（1）孕周＜12 周；（2）夫妇任何一方存在染色体异常；（3）1 年内接受过异体输血、器官移植、细胞治疗；（4）胎儿超声提示胎儿存在明显结构畸形；（5）恶性肿瘤；（6）有基因病遗传家族史；（7）经医生评估不适合NIPT 检测[5]。本研究经宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 NIPT检测 采集孕妇外周静脉血约5 ml，离心分离血浆，使用深圳华大基因科技有限公司生产的DNA 试剂盒提取分离血浆中的游离DNA，使用胎儿染色体非整倍体检测试剂盒（联合探针锚定连接测序法）构建纯化文库，用华大BGISEQ 500 测序平台对文库DNA进行大规模平行测序，将测序获得的原始数据与人类参考基因组进行比对。

1.2.2 有创产前诊断 接受有创产前诊断的孕妇在超声引导下行羊膜腔穿刺，抽取羊水25 ～30 ml 进行培养，用全自动扫描仪（美国Affymetrix 公司）进行扫描，并进行羊水核型分析。

1.3 随访 对NIPT 检测提示7 号染色体异常的孕妇进行孕期、产后（引产后）电话随访，记录孕期至胎儿出生6 个月内情况，引产者记录引产后情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 27.00 统计软件进行分析，计算NIPT 检测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、一致性系数Kappa值，计数资料以率表示，采用Wilson 得分法计算95%CI。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIPT 检测7 号染色体异常比例 77 449 例行NIPT检测的孕妇中，有1 366 例染色体异常，提示7号染色体异常共有62 例，筛查阳性率0.08%，其中以7 号染色体数目增多占比最高51 例，构成比为82.30%，其次为局部缺失6 例（9.70%）、局部重复4例（6.50%）、局部重复伴数目增多1 例（1.60%）。

2.2 有创产前诊断与随访结果 62 例经NIPT检测提示7 号染色体异常孕妇建议行产前诊断，16 例拒绝，其中3 例（2 例在孕25+4、24 周因超声提示胎儿先天性心脏病，1 例在15+4周胎心消失）选择引产，余13 例继续妊娠，其中2 例孕期诊断为胎儿生长受限（FGR），1 例出生前诊断为羊水过少；余43 例选择有创产前诊断，见表1。其中3 例明确染色体存在致病性变异，1 例染色体多态性，见表2。

表1 有创产前诊断与随访结果

表2 产前诊断羊水核型异常

2.3 NIPT检测效能 NIPT检测在7 号染色体异常筛查中的灵敏度为100.00%（95%CI 为31.00%～100%），特异度为99.95%（95%CI 为99.93%～99.96%），阳性预测值为6.98%（95%CI 为1.82%～20.12%），阴性预测值为100.00%（95%CI 为99.99%～100%），总符合率为99.95%，提示NIPT检测与有创产前诊断结果有一致性，Kappa=0.122，但一致性不高，阳性预测值较低，见表3。

表3 NIPT 检测与有创产前诊断比较

3 讨论

NIPT 因其准确性高等特点被临床广泛用于筛查21、18、13-三体，实际检测过程中还可提示性染色体及常染色体异常，本研究在77 449 例孕妇中共收集62 例7 号染色体异常孕妇，总体筛查阳性率0.08%，符合临床病例少见的报道。62 例中拒绝产前诊断16 例，失访3 例，接受产前诊断43 例，产前诊断率达69.35%，远大于拒绝和失访率，这说明目前人们对于预防新生儿出生缺陷的意识在提高。拒绝产前诊断的孕妇中有3 例因胎儿先天性心脏病、胎心消失而引产，结合NIPT 检测情况，高度怀疑胎儿染色体存在异常，但患者否认自身存在染色体异常等情况的同时拒绝胎儿染色体核型分析，最终导致无法确认胎儿染色体实际情况，这可能是导致本研究阳性预测值低的重要因素之一，同时也是本研究不足点之一。孕期因胎盘功能下降、胎盘微血栓及胎儿染色体异常等多种情况均可导致FGR、羊水少，余13 例拒绝有创产前诊断者中发现2 例FGR，1 例羊水过少，产后患者拒绝胎盘病理检查，因致病因素较多，且本研究局限在随访至新生儿出生后6个月，因此尚不能明确导致FGR 及羊水少的真实原因，需要设计更有效的管理方式来加强孕期的评估以及延长随访时间。

本研究发现43 例通过有创产前诊断明确胎儿染色体存在致病性变异的孕妇仅有3 例，该3 例NIPT检测结果依次为7 号染色体局部缺失、局部重复伴数目增多、局部重复，构成比（82.30%）最高的数目增多孕妇竟无一例真阳性病例，反而构成比（1.60%）最低的局部重复伴数目增多仅1 例通过产前诊断确诊为真阳性，由此可见NIPT检测提示7 号染色体异常时有明显的不确定性及假阳性情况，这与张红云等[6]和张春丽等[7]通过研究发现母体嵌合体、限制性胎盘嵌合体以及孕妇外周血中的胎儿游离DNA 主要来源于胎盘绒毛滋养层细胞而非胎儿本身等情况导致的NIPT 检测假阳性的结论具有一致性。另外NIPT 检测并未将母源性游离DNA 和胎源性游离DNA 分离，如果是母源性染色体变异，行NIPT检测时胎儿实际的染色体情况就会被遮盖，因此母源性染色体异常也可能是引起NIPT 假阳性的原因之一[8]，本研究局限之一是未对假阳性病例进行母体染色体、胎盘等检测，因此NIPT 提示7 号染色体异常的假阳性原因尚不能归为以上某种具体原因，这还有待于日后收集更多的病例及临床数据来进一步研究证实。

本研究结果显示NIPT 检测对7 号染色体异常筛查的阳性预测值为6.98%，这与既往NIPT检测对常见的胎儿常染色体（T21、T18、T13）异常及性染色体异常的阳性预测值相差较大[9]，原因可能与7 号染色体本身发生异常概率不如T21、T18、T13、性染色体异常高，并且真阳性病例临床实际较少见，存在一定的假阳性有关。郑敏华等[10]研究显示NIPT 检测对7 号染色体异常的阳性预测值为50.00%，这与本文相差较大。分析样本含量相差悬殊是导致两者阳性预测值相差较大的主要原因，另外本研究存在拒绝产前诊断者13 例，失访者3 例，临床致病意义不明3 例，正常人群也可出现的染色体多态性1 例，这些情况均是最终导致本研究阳性预测值偏低的可疑因素。Zhu 等[11]的研究因样本量与本文更加接近，因此计算出的NIPT 检测对7 号染色体异常筛查总阳性率（0.056%）、阳性预测值（3.4%）与本文更加接近。为了增加本研究结论的可信度，还需要日后进一步收集临床数据进行分析验证。本研究还对NIPT 检测与有创产前诊断结果进行一致性分析，计算出值=0.122，提示两种方法在诊断胎儿7 号染色体异常上具有一致性，但一致性较低，因此在临床实际应用中，当NIPT 检测提示胎儿7 号染色体异常时，不能仅凭NIPT 存在一定的假阳性情况而放弃进一步检查，也不能因偏低的检出率和阳性预测值而直接终止妊娠，均应进行产前诊断咨询，进一步行产前诊断进行排除，毕竟产前诊断才是确诊胎儿染色体异常的“金标准”。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明姜春阳：实验操作、论文撰写；江元：数据整理、统计学分析；卢寨娥：研究指导、论文修改、经费支持