GnRH-a 降调节激素替代内膜准备方案在反复种植失败冻融胚胎移植周期中的应用

蔡婕，张燕茹，孙亦婷，陈丽萍，周黎明

随着体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）的不断发展，越来越多的不孕症患者得到了满意的妊娠结局。但仍有10%的IVF-ET 患者经历反复种植失败（RIF）[1]。RIF 给不孕症患者及其家庭带来了极大的经济压力和心理负担，也是目前辅助生殖中最具挑战的临床难题。RIF 的病因复杂，其中子宫内膜容受性异常是一个重要的原因[2-3]。针对RIF 的诊疗临床上仍有诸多争议，如何选择胚胎移植前的预处理方案，目前相关的循证医学证据并不充分。本研究回顾性分析RIF 患者冻融胚胎移植周期（FET）中Gn RH-a-HRT 方案和单纯HRT 方案两种不同的内膜准备方案对妊娠结局的影响，评估胚胎移植前GnRH-a预处理在RIF 患者中应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年1 月至2022 年6 月在宁波市妇女儿童医院生殖医学中心行IVF/卵胞浆内单精子注射（ICSI）周期移植的患者。纳入标准：（1）患者年龄＜40 岁；（2）接受新鲜移植或冻融胚胎移植的连续2 次种植失败；（3）累积移植超过4枚优质卵裂期胚胎或2 枚优质囊胚均未获得临床妊娠；（4）均经宫腔镜手术探查；（5）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）子宫畸形（单角子宫、双角子宫、双子宫、纵膈子宫）；（2）子宫腺肌症和子宫内膜异位症；（3）宫腔明显占位、宫腔粘连等；（4）夫妇一方或双方染色体异常；（5）行胚胎植入前遗传学检测（PGT）助孕；（6）合并高血压、糖尿病、甲状腺功能异常及自身免疫性疾病。本研究经宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 单纯HRT 组：月经第3 天给予戊酸雌二醇6 ～8mg/d，服用戊酸雌二醇12 ～20d，当内膜厚度≥7mm，孕酮＜1.6 ng/ml 后给予口服地屈孕酮片40mg/d，加阴道用黄体酮凝胶90mg/d。3d 后移植第3 天卵裂期胚胎或5 d 后移植囊胚，黄体支持维持应用到妊娠10 周。GnRH-a-HRT 组：月经第2 ～3 天注射长效GnRH-a 3.75 mg（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg，丽珠），注射后28 d 测定激素水平（雌二醇＜30 pg/ml）开始HRT（方法同单纯HRT 组）。

1.3 观察指标（1）患者基本资料：基线特征、既往治疗情况、移植周期的临床特征；（2）临床结局观察指标：生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率、流产率及活产率。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本研究共纳入194 例RIF 患者，其中GnRH-a-HRT 组44 例，单纯HRT 组150 例，两组年龄、体质量指数（BMI）、不孕年限、不孕类型、既往移植失败次数差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组促排卵、移植及胚胎学资料比较 两组受精方式、移植胚胎数、囊胚移植率、优质胚胎移植率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），GnRH-a-HRT组移植日内膜厚度高于HRT 组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组促排卵、移植及胚胎学资料比较

2.3 两组临床结局比较 194 例RIF患者其中92 例获临床妊娠，均随防整个孕期。其中3 例为异位妊娠，GnRH-a-HRT 组生化妊娠率高于HRT 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但两组临床妊娠率、流产率、活产率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表3 两组临床结局比较

3 讨论

RIF 是目前辅助生殖领域最棘手的临床问题之一，也是研究的热点和难点。迄今为止，RIF 还没有统一的定义及标准。以往被广泛接受的RIF 标准是“40 周岁以下接受IVF-ET 至少3 枚新鲜或者冷冻周期移植至少4 枚优质胚胎未获临床妊娠”[4]。近年来，随着单胚胎移植和单囊胚移植策略的普及，也有学者建议将2 个连续移植周期，累计移植的胚胎数卵裂期不少于4 枚，囊胚不少于2 枚，仍未能获得临床妊娠者定义为RIF[5]。本研究中即采用此定义来诊断RIF。

RIF 病因复杂，且高度异质，包括子宫解剖学异常、子宫内膜容受性改变、内分泌紊乱、血栓前状态、免疫因素、胚胎非整倍体及胚胎质量等。对于RIF患者，提倡需要针对性的进行个体化促排卵和移植治疗方案的选择。当胚胎数量足够的前提下，推荐FET 周期囊胚移植。但是目前依然缺乏足够的证据支持何种FET 内膜准备方案对于RIF 最为有效[6]。

1988 年，Salat-Baroux首次报道了GnRH-a-HRT的应用，认为垂体降调节预处理可以有效抑制单纯HRT 治疗中可能出现的LH 峰造成的子宫内膜容受性的受损，从而更好的优化子宫内膜与胚胎的同步性[7]。在子宫内膜异位症和子宫腺肌症的RIF 患者胚胎移植前进行GnRH-a预处理已经成为临床共识，在FET 周期中应用GnRH-a-HRT 内膜准备可以有效改善此类患者胚胎种植率和活产率。其具体机制可能通过抑制盆腔局部炎性反应和自身抗体的产生，改善生殖内环境，从而利于胚胎着床[8-10]。GnRHa同时能够干扰TGF- 受体信号转导途径，影响子宫内膜TGF- 的分泌，从而提高子宫内膜容受性[11]。

在非子宫内膜异位症和子宫腺肌症RIF的治疗中，GnRH-a-HRT 的应用有效性是存在争议的。Yang等[12]回顾性分析21 例RIF 患者采用GnRH-a-HRT准备内膜FET，以自身56 个既往的新鲜或冻融胚胎移植周期作为对照，发现使用GnRH-a-HRT 准备较其他内膜准备方案显著提高胚胎种植率、临床妊娠率及持续妊娠率。最近Pan 等[13]对549 例高龄（36 ～43 岁）RIF 患者的历时5 年的回顾性研究中发现，FET周期给予GnRH-a 预处理可以获得比单纯HRT 或自然周期内膜准备方案更高的活产率。但是在＜40 岁的RIF 人群中，Steiner 等[14]的回顾性队列研究提示，无论是否给予GnRH-a 预处理，冻融移植周期的临床妊娠率、活产率均无差异。本研究纳入标准与该回顾性队列研究一致，也同样提示在＜40 岁的RIF 人群中，在冻融胚胎移植周期前GnRH-a预处理对临床结局无明显益处。Qublan 等[15]发现GnRH-a 可增加子宫内膜厚度，且长效较短效GnRH-a 内膜增厚更为显著。人子宫内膜存在GnRH受体，GnRH-a能与之结合后调节子宫内膜相关黏附分子、种植相关标志物的表达[16-17]。本研究发现GnRH-a-HRT 准备方案中FET 时内膜厚度有所改善，生化妊娠率有显著提高，但临床妊娠率、活产率等关键临床结局并没有发生显著改善。

本研究结果显示，GnRH-a-HRT 内膜准备方案可以增加移植前内膜厚度，可能可以改善子宫内膜容受性，但临床妊娠率、活产率与单纯HRT 内膜准备方案相比，虽有轻度提高，但差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。不过本研究病例数量有限，且为单中心的回顾性研究，后续需要多中心前瞻性临床试验和多因素分层矫正可能的混杂因素，以进一步证实GnRH-a-HRT 方案的临床有效性。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明蔡婕：实验操作、论文撰写；张燕茹、孙亦婷、陈丽萍：数据整理、统计学分析；周黎明：研究指导、论文修改、经费支持