经鼻高流量氧疗与成比例辅助通气治疗急性左心衰竭疗效对比及NT-proBNP、MR-proANP的差异性表达

陈高亮 林建华 林琳 福建医科大学附属福清市医院心内科 （福建 福清 350300）

内容提要： 目的：探讨经鼻高流量氧疗（HFNC）与成比例辅助通气（PAV）治疗急性左心衰竭（ALHF）的临床疗效及其对心肌损伤标志物氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和心房钠尿肽前体中肽段（MR-proANP）的影响。方法：共纳入80例ALHF患者，随机分为HFNC组和PAV组，每组40例。结果：HFNC组的临床有效率显著高于PAV组（P＜0.05）。HFNC组治疗后24h的心率、呼吸频率、平均动脉压、动脉血二氧化碳分压、心肌做功指数均显著低于PAV组，而动脉血氧分压和左心室射血分数均显著高于PAV组（P＜0.05）。HFNC组的气管插管率显著低于PAV组（P＜0.05）。HFNC组入院前后及治疗后24h的NT-proBNP和MR-proANP水平均显著低于PAV组（P＜0.05）。结论：与PAV相比，HFNC对ALHF患者具有更好的临床疗效，能够改善呼吸功能、心功能和氧合状态，降低气管插管率，减轻心肌损伤，降低NT-proBNP和MR-proANP水平。

急性左心衰竭（Acute Left Heart Failure，ALHF）是指由于心脏结构或功能异常导致左心室充盈或射血能力受损，引起肺循环淤血和（或）低心排血量综合征的一种临床急症，常见于急性冠状动脉综合征、高血压危象、急性心瓣膜病变等情况，是心力衰竭的常见类型之一，其发病率高，预后差，严重威胁患者生命[1]。ALHF患者常表现为呼吸困难、发绀、咯粉红色泡沫痰等肺水肿的症状，部分患者可出现低血压、休克、多器官功能障碍等低心排血量的表现，需要及时给予有效的呼吸支持和循环支持治疗[2]。目前，常用的呼吸支持方式包括常规氧疗、经鼻高流量氧疗（High Flow Nasal Therapy，HFNC）、无创机械通气和有创机械通气等。HFNC是一种新型的呼吸支持方式，通过无需密封的鼻导管向患者输送经过加温湿化的高流量混合气体，具有以下生理学效应：提供精确稳定的吸入氧浓度，减少解剖死腔和再吸入，改善氧合；产生一定的呼气末正压，增加呼气末肺容量和跨肺压，复张塌陷的肺泡，减少肺水肿；充分加温湿化，保护黏膜和纤毛功能，促进分泌物清除；降低呼吸功和通气不均匀性，缓解呼吸困难[3,4]。成比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation，PAV）是一种基于患者自主呼吸比例调节压力支持水平的无创机械通气模式，能够使患者与呼吸机同步，减少呼吸机相关的肺损伤。HFNC和PAV在ALHF患者中有着广阔的应用前景，但目前尚缺乏直接比较两者疗效的临床研究。因此，本研究拟采用随机对照试验的方法，探讨HFNC与PAV治疗ALHF的临床疗效及其对心肌损伤标志物氨基末端脑钠肽前体（N-Terminal pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）和心房钠尿肽前体中肽段（Mid-Regional pro-Atrial Natriuretic Peptide，MR-proANP）的影响，为ALHF患者的呼吸支持治疗提供新的依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年1月～2022年12月本院收治的80例ALHF患者，将符合入选标准的患者按照随机数字表法分为HFNC组和PAV 组，每组40 例。观察组男26 例，女14 例，年龄28～70岁，平均（45.3±8.2）岁，体重指数18.6～26.0kg/m2，平均（24.6±1.4）kg/m2，病程20～42d，平均（36.2±5.4）d；对照组男24例，女16例，年龄30～75岁，平均（46.1±7.9）岁，体重指数18.5～26.5kg/m2，平均（25.1±1.7）kg/m2，病程20～44d，平均（34.1±6.0）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审批，并获得了所有患者的知情同意。

纳入标准：①符合ALHF的诊断标准[5]；②具有急性低氧性呼吸衰竭的临床表现，如呼吸困难、发绀、肺水肿等；③动脉血气分析显示氧合指数＜300mmHg；④年龄18～75岁。排除标准：①有严重心律失常、心包填塞、急性心肌梗死等并发症；②有严重肝肾功能不全、出血倾向、感染性休克等合并症；③有严重的气道异常或阻塞、面部创伤或畸形等影响呼吸支持的情况；④有其他原因导致的急性呼吸衰竭，如肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病等；⑤拒绝参加本研究或无法配合治疗的患者。

1.2 方法

两组患者均给予常规药物治疗，包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、抗凝药物等，根据患者的具体情况调整用药剂量和方案。HFNC组采用经鼻高流量氧疗装置（新西兰）进行呼吸支持，使用专用的鼻导管，初始设置流量为40L/min，根据患者的氧合情况逐渐调整至最佳水平，一般维持在30～60L/min。

PAV组采用无创呼吸机（美国）进行呼吸支持，使用专用的面罩或鼻罩，初始设置模式为PAV+，压力支持比例为50%，阻力补偿比例为80%，顺应性补偿比例为100%。根据患者的通气情况逐渐调整至最佳水平，一般维持压力支持比例在40%～60%，阻力补偿比例在70%～90%，顺应性补偿比例在90%～110%。两组患者均进行呼吸支持治疗至达到撤机标准或出现撤机失败标准。

1.3 观察指标与判定标准

观察指标：比较两组患者的临床疗效、心率、呼吸频率、平均动脉压、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、心肌做功指数、左心室射血分数、气管插管率、28d病死率、入院前后及治疗后24h血清NT-proBNP和MR-proANP水平等指标。

1.3.1 临床疗效。临床疗效分为显效、有效和无效，显效定义为呼吸困难明显缓解，无需转为有创机械通气；有效定义为呼吸困难有所改善，无需转为有创机械通气；无效定义为呼吸困难无改善或加重，需转为有创机械通气。临床有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 生理学指标。心率、呼吸频率等指标由专业护士使用监护仪和动脉血气分析仪分别于入院时及治疗后24h测量并记录。心肌做功指数和左心室射血分数由专业医师使用彩色多普勒超声心动图仪分别于入院时及治疗后24h测量并记录。

1.3.3 气管插管率和28d病死率。由专业医师根据患者的临床情况判断并记录。

1.3.4 NT-proBNP和MR-proANP水平。由专业技师使用酶联免疫吸附法分别于入院前后及治疗后24h测定并记录。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理和分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验或方差分析；计数资料以n、%表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者临床疗效比较

HFNC组的显效为28例、有效为7例、临床有效率为87.5%，显著高于PAV组的15例、10例以及62.5%（P＜0.05）。

2.2 两组患者生理学指标比较

HFNC组治疗后24h的心率、呼吸频率等生理学指标均显著低于PAV组，而动脉血氧分压和左心室射血分数均显著高于PAV组（P＜0.05），见表1。

表1.两组患者生理学指标比较(n=40,±s)

表1.两组患者生理学指标比较(n=40,±s)

注：与入院时比较，aP＜0.05；与PAV组比较，bP＜0.05

指标时点HFNC组PAV组P心率(次/min)入院时102.3±15.6 104.1±16.4 0.670治疗后24h 88.7±12.8ab 96.4±14.2a 0.027呼吸频率(次/min)入院时28.6±4.2 29.3±4.6 0.513治疗后24h 21.4±3.1ab 24.7±3.8a 0.000平均动脉压(mmHg)入院时98.7±14.2 99.6±15.1 0.852治疗后24h 86.5±12.6ab 92.4±13.4a 0.041动脉血氧分压(mmHg)入院时58.3±9.4 59.1±10.2 0.772治疗后24h 85.7±11.8ab 76.3±12.6a 0.002动脉血二氧化碳分压(mmHg)入院时46.2±6.8 47.4±7.2 0.472治疗后24h 39.6±5.4ab 43.7±6.3a 0.006心肌做功指数入院时0.72±0.15 0.74±0.16 0.564治疗后24h 0.58±0.12ab 0.66±0.14a 0.012左心室射血分数(%)入院时38.6±7.2 39.3±7.6 0.658治疗后24h 45.4±8.1ab 41.7±8.4a 0.038

2.3 两组患者气管插管率和28d病死率比较

HFNC组的气管插管率为7.5%，低于PAV组的25.0%（P＜0.05）。HFNC组的28d病死率为10.0%，低于PAV组的22.5%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者NT-proBNP和MR-proANP水平比较

HFNC组入院前后及治疗后24h的NT-proBNP和MRproANP水平均显著低于PAV组（P＜0.05），见表2。

表2.两组患者NT-proBNP和MR-proANP水平比较(n=40,±s)

表2.两组患者NT-proBNP和MR-proANP水平比较(n=40,±s)

注：与入院前比较，aP＜0.05；与PAV组比较，bP＜0.05

指标时点HFNC组PAV组P NT(pg/mL)入院前3865.4±1024.6 3942.3±1086.2 ＞0.05入院后2643.2±856.7ab 3124.6±924.5a ＜0.05治疗后24h 1897.6±732.4ab 2418.3±812.3a ＜0.001入院前182.4±48.6 187.3±51.2＞0.05入院后135.6±39.4ab 158.7±43.6a＜0.05治疗后24h 98.7±32.1ab 124.5±36.2a＜0.001 MR(pmol/L)

3.讨论

ALHF 是一种常见的危重症，严重危及患者生命[6]。ALHF患者常伴有急性低氧性呼吸衰竭，需要及时给予有效的呼吸支持治疗，改善氧合，缓解呼吸窘迫，降低心肺负荷，减少心肌损伤。目前，ALHF患者的常规呼吸支持治疗方式主要包括常规氧疗、无创机械通气和有创机械通气[7]。

HFNC是一种通过无需密封的导管经鼻输入经过加温湿化的高流量混合气体的呼吸治疗方法。HFNC具有以下生理学效应：可控性精准给氧、充分加温湿化、减少解剖死腔、产生一定的气道正压、增加呼气末肺容量和跨肺压、降低呼吸功、改善气体分布等。HFNC在临床应用中疗效最明显的是急性低氧性呼吸衰竭的患者。高流量氧疗在治疗这类患者时，与常规氧疗和无创机械通气对比，能够降低病死率及插管率[8]。本研究结果也表明，HFNC组的临床有效率显著高于PAV组，且治疗后24h的生理学指标均显著低于PAV组，而动脉血氧分压和左心室射血分数均显著高于PAV组，说明HFNC能够有效改善ALHF患者的呼吸功能、心功能和氧合状态，缓解呼吸窘迫，降低心肺负荷。此外，HFNC组的气管插管率也显著低于PAV组，说明HFNC能够有效避免ALHF患者转为有创机械通气的风险，减少相关的并发症。

PAV是一种基于患者自主呼吸比例调节压力支持水平的无创机械通气模式。PAV可以根据患者自主呼吸的力量和速度，自动调节压力支持水平，使患者与呼吸机同步，减少呼吸机相关的肺损伤。PAV在急性呼吸衰竭的治疗中有一定的优势，可以降低呼吸功、提高患者舒适性、缩短无创机械通气时间和住院时间[9]。本研究结果显示，PAV组的临床有效率为62.5%，低于HFNC组的87.5%，且治疗后24h的生理学指标均显著高于HFNC组，而动脉血氧分压和左心室射血分数均显著低于HFNC组，说明PAV对ALHF患者的呼吸功能、心功能和氧合状态的改善程度不如HFNC。可能的原因是PAV对患者的自主呼吸要求较高，而ALHF患者由于心肌功能障碍，自主呼吸能力较差，难以与呼吸机同步，导致呼吸机效应不佳。此外，PAV组的气管插管率为25.0%，高于HFNC组的7.5%，说明PAV对ALHF患者的呼吸支持效果不如HFNC。

NT-proBNP和MR-proANP是两种重要的心肌损伤标志物，能够反映心室负荷、心肌纤维化和心功能状态[10]。NT是B型利钠肽（脑钠肽）的前体分子，在心室扩张或压力增加时释放，具有利尿、血管扩张和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用，能够调节心血管系统的稳态。MR是心房利钠肽的前体分子，在心房扩张或压力增加时释放，具有类似BNP的作用，能够降低血压、增加尿量和钠排泄。NT和MR水平与心力衰竭的严重程度呈正相关，可用于心力衰竭的诊断、分级和预后评估。本研究结果显示，HFNC组入院前后及治疗后24h的NT和MR水平均显著低于PAV组，说明HFNC能够有效减轻ALHF患者的心肌损伤，降低心力衰竭的风险。可能的机制是HFNC通过产生一定的气道正压和增加呼气末肺容量，降低左心室前负荷和后负荷，减少心室壁应力，从而减少BNP和ANP的释放；同时HFNC通过改善氧合和缓解呼吸窘迫，降低心肌耗氧量，减少缺氧性心肌损伤。

综上所述，本研究表明HFNC治疗ALHF具有优于PAV的临床疗效，能够更有效地降低NT-proBNP和MR-proANP水平，减少心肌损伤，改善患者预后。这为ALHF患者提供了一种新型的呼吸支持方式，也为NT-proBNP和MR-proANP作为心力衰竭标志物的应用提供了新的证据。本研究还存在一些局限性，如样本量较小、随访时间较短、未考虑其他影响因素等，需要进一步扩大样本量、延长随访时间、进行多中心随机对照试验等，以验证本研究结果的稳定性和可靠性。