《金匮要略》从肝脾论治妇人病用方探析*

于秋敏，伍娟娟

1 广西中医药大学 广西南宁 530200

2 广西中医药大学附属瑞康医院 广西南宁 530011

张仲景在世时编著了数本流传至今的医书，其中《金匮要略》在妇人疾病治疗方面有独特辨证论治经验，以重视脏腑经络辨证为核心[1]，其脏腑辨证又以肝脾两脏为主，总结并凝练出了系统的学术理论以指导临床实践，后辈许多医家以此为治病准则，其疗效颇有显著，得到了后世诸多医家的沿用相传。仲景用药时善于辨证肝脾两脏，辨证论治精确，组方配伍严谨，值得当代临床医家的运用。

肝与脾的生理、病理

《素问·玉机真脏论篇》[2]中指出：“五脏有病，则各传其所胜；五脏相通，移皆有次”。从五脏整体而言，生理上各脏腑相互联系，是相生的关系；在病理上各脏腑则是按相克的顺序进行传变。肝脾相关学说溯源甚古[3]，最早提出该学说的是《黄帝内经》，仲景所著《金匮要略》和《伤寒论》中所述的肝脾理论，是在《黄帝内经》学术思想上继承并发展，由此可见，《黄帝内经》对仲景学术思想的影响尤为深刻。

1 肝脾生理相依

肝脾生理上相互依存，两脏的联系包括肝脾之运气与肝脾之调血[3]。

肝脾之运气。人体气机的升降出入是人体内气运行的重要机制[4]，正如《素问·六微旨大论篇》[2]所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”由此可见，气机的升降出入对维持人体生命运转至关重要。在五脏中，肝是调畅全身气机的中心环节，脾是调畅全身气机的中心枢纽。因此，肝脾在生理上是密切联系，肝脾气机的正常运行能维持人体气机的正常运转。

肝脾之调血。脾气主运化，能消化、吸收谷物，辄脾将人食入的谷物经脾气的运化转化成水谷精微，再将水谷精微布散于肝脏，正如《素问·经脉别论篇》[2]139 条所言：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝气有余聚为胆汁，能助脾胃将谷物腐熟消化，二者相互为用[5]，古代唐容川《血证论·脏腑病机论》[6]亦云：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气疏泄之而水谷乃化”。此外，肝主藏血，脾主统血，藏血和统血相互协调，共同维持血的生成与运行。

2 肝脾病理相传

肝脾病理互传，是各代医家论述最为广泛的，也是后世医家在临床上运用最多的[7]。两脏的传变包括肝病传脾与脾病传肝2 个方面。

肝病传脾，多指肝实传脾。早在《素问·五运行大论篇》[2]141 条有云：“气有余，则制己所胜。”体现了五脏发病时传变规律，若肝气有余，木能制约土之太过而致木旺乘土。仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[8]开篇便提出：“见肝之病知肝传脾，当先实脾。”以肝脾两脏为核心的未病先防治原则，仲景在疾病预防与治疗时重视肝脾二脏，致力于调畅肝脾以达机体的平衡与稳定。

脾病传肝。肝病实可乘脾，脾病实亦可反侮于肝，《素问·气厥论篇》[2]82 条云：“脾移热于肝为惊衄”。张景岳《类经》[9]亦云：“脾移热于肝，反传所胜。”均为脾病而传肝之例，补土派李杲曾言“脾胃一病，五脏并乱。”脾土位于中焦，以灌四傍，若脾脏发病则五脏功能紊乱，且肝脏最易受邪，仲景对治疗脾病传肝提出：“脾实，则肝自愈”的治疗方法。肝脾生理上相互依存、相互协调，共同维持人体气机的平衡，重视调理肝脾二脏是仲景治疗妇人病核心思想之一。

方药中重视“肝脾互调”

1 养肝健脾

仲景在《妇人病3 篇》中提出孕妇及未孕女性腹痛均由肝血虚弱，脾虚湿盛，致肝脾气血不和，则现腹痛之症，仲景针对此症选用当归芍药散，全方调和肝气以养肝血为主，健脾而祛湿为辅，方以芍药为君药且用量最大，能养血柔肝、解肝之郁；当归、川芎均能调养肝血，共同配伍以和肝血；白术、茯苓及泽泻为健脾利湿之药，相互配合能泄浊消肿。在现代研究中，杨堃等[10]通过实验建立慢性盆腔炎模型，对慢性盆腔炎大鼠予当归芍药散灌胃，实验表明当归芍药散能抑制慢性盆腔炎大鼠子宫组织NF-kB 信号通路，及抑制宫腔内炎性反应，从而起到消炎作用，进而达到止痛效果。此外，当归芍药散还能治疗原发性痛经，华永庆等[11]通过小鼠实验发现，当归芍药散可调节血管舒张与收缩的物质，对子宫收缩起到抑制作用，对子宫供血起到改善作用，从而减轻患者痛经的症状。妊娠病篇第九条，因肝血虚而生内热，脾失健运而生内湿，血虚与湿热相交出现的腹痛、胎动不安，仲景用当归散治之，方以养肝健脾为功，当归为君药以养肝血，与芍药配伍滋补肝阴而养血，与川芎配伍调理肝血而解郁，舒畅肝气；黄芩味苦性寒，能清热燥湿与安胎。当归芍药散与当归散虽一字之差，均治妊娠腹痛，治则均以养肝健脾为主，两方治疗方向却截然不同，当归芍药散治疗以肝血虚而无内热为主，而当归散以肝血虚兼内热为主[12]。由此可见，仲景在治疗疾病时善于辨证，虽同一疾病却用不同方治之，将“同病异治”的学术思想在临床上体现得淋漓尽致。

女子胞宫与任冲二脉密切相关，当任冲二脉功能失调，气血运行失常或气虚不能推动血液运行，致血瘀阻滞，血液不能在经脉中运行，则血液溢出脉外，最终导致瘀血积于胞宫，称之为癥瘕。癥瘕的形成除血瘀阻滞外还与气滞不畅有关，因此在治疗癥瘕时应善用活血化瘀与调畅气机的药物相配伍，在妊娠病第二条提出：“妇人宿有癥病，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方由桂枝、茯苓、牡丹、桃仁、芍药共同合成，全方以活血化瘀、缓消癥块为主。方中芍药性味苦酸微寒，益肝阴调营，调畅肝气，破气消积，能缓急止痛；茯苓健脾化浊，畅瘀而消癥，芍药与茯苓相伍共奏养肝阴而健脾气之效；桂枝通利血脉，行而不滞；桃仁、丹皮合用活血化瘀，行而不瘀。全方用药化瘀与行气相伍，用牡丹与桃仁活血化瘀，用芍药与茯苓调理肝脾，体现养肝健脾之效。

2 暖肝温脾

妊娠妇女因胎易夺母体之血气，当肝血虚致经寒，脾阳不足无以运化水湿，导致痰湿内停胞宫，则现胎动不安，仲景在妊娠病第十条提出针对因肝血虚寒、脾阳不足所致的胎动不安用白术散主之，方中白术性温，能养胎安胎、健脾化湿，为君药；蜀椒与川芎合用共奏温脾暖肝之效，其中蜀椒又具有健胃养胎之效；牡蛎收敛止血；方中各药和用，起到温暖肝脾，除湿安胎之效。方用蜀椒与川芎配伍能调理肝脾二脏，诸多中药均含温宫之效，仲景唯选具有调理肝脾且能暖肝温脾之药，可谓仲景在安胎之时未忘调理肝脾。现代有医家研究证实白术散对胎动不安有保胎作用，且有较好的疗效[13]。当妊娠妇女出现不规则阴道流血，若未及时处理会致堕胎、小产的情况。对于孕妇因冲任虚寒内阻，血气而不内守胞宫，出现胎漏、胎动不安以及崩漏等症，用胶艾汤补肝肾以固其精，调脾胃以和其中，体现 “保胎不只在止血，而胎盘系于肝肾，又得养于脾胃”的思想。妊娠病第四条胶艾汤，方以暖肝温脾，止血保胎为效，方中阿胶为君药，养血止血，兼有化瘀生新之效；川芎、地黄以及芍药养肝和血；艾叶、生姜均性温，能散寒温中暖脾；甘草调和诸药助各药达药效；全方诸药配伍共奏温补冲任、暖肝温脾及养血止血之效。仲景治妊娠患者时会适当用活血类药物川芎、用热性药物生姜，体现其治妊娠病时使用一些破血、耗气等大热大寒之品以达到疗效，用药配伍时不忘妊娠又不据于妊娠，突显出仲景对《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒也”学术思想的继承与发展。

产后女性因精血大量流失致气血不足，寒邪乘虚而入，寒邪凝滞经脉，出现腹中拘急、绵绵作痛，仲景针对此类产妇提出“产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之”，组方虽简，但各药配伍达暖肝温脾、养血补虚之效；仅用当归、生姜、羊肉三味药，方中当归性温味甘，属肝经，能补血暖血、通利血脉；生姜性温味辛，能助脾阳而散寒；羊肉性热味甘，归脾胃二经，为血肉有情之品，共奏温脾胃和肝血之效。全方药食同源，体现“精不足者，补之以味”的用药特点，方义可归纳为“以水涵木郁，侵克己土”[14]，在用药配伍方面突显出仲景对肝脾两脏的重视。

仲景用药配伍重视肝脾，善于调和肝脾。在妇人病3 篇中方药以暖肝温脾为主的除以上三首方外，在妊娠病第一条即提出，孕妇早期出现恶心呕吐、食欲不振、口渴等早孕反应，因胎元初结于胞中，精血归胞养胎，此时胎气未盛，孕妇精血不足出现早孕症状；对于此类症状，用桂枝汤主之，治以滋阴养阳、暖肝温脾为主；选药时用桂枝调和体内阴阳，以达到机体平衡；芍药可以补肝阴血；生姜性温，有降逆止呕之功；大枣与甘草相伍补脾气益精血，滋生气血。桂枝汤治疗妊娠恶阻得到了临床证实，吴雪华[15]用桂枝汤加味治疗妊娠恶阻患者55 位，治疗有效率达100%；此外，桂枝汤对治疗围绝经期综合征的患者也有疗效，郑永新[16]和唐军伟[17]分别用桂枝汤对186 例、30 例围绝经期综合征患者进行治疗，2 组治疗有效率达98.39%、93.3%，表明桂枝汤治疗妇科病的疗效较为显著。仲景在桂枝汤的基础上倍芍药加饴糖组成新方小建中汤，小建中汤出自妇人杂病第18 条，用于治疗妇人因中焦受寒，脾胃虚寒，气血不足，则致经脉失养，出现腹中隐隐作痛伴喜温喜按的症状。方中大枣、饴糖、甘草性味均属能补脾胃之甘味药，中气得能化生气血；再与桂枝、生姜相配伍能温中暖脾，共奏发散化阳之效；方中倍用芍药与饴糖相配伍取其泄木之义，缓腹中之痛[18]；诸药相佐达暖肝温脾，缓急止痛之效。小建中汤虽由桂枝汤加减而成，但两方治疗妇人病的侧重点完全不同，以调和营卫为代表的桂枝汤，方性温善于解表；以温中健脾为代表方的小建中汤，方性温善于温里[19]。

3 疏肝和脾

涉及情志相关的妇人病，常与人体气机升降失常，气血功能运行失调有关，最终致脏腑功能紊乱；恰逢肝为调畅全身气机的中心环节，脾为调畅全身气机的中心枢纽；自古认为女子以肝为先天，妇人病多与肝相关。因此在治情志方面的妇人病时，仲景善用调理肝脾之药，治疗方法上常用疏肝和脾法治之。

妇人年过半百，此时正值任冲二脉衰弱，精血不足，难以濡养其他脏腑，故出现潮热盗汗、月经紊乱、心慌心悸等围绝经期症状。妇人杂病第10 条提出[8]：“妇人年五十所……暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热……当以温经汤主之。”对于年过半百的妇女，正值肝脾皆虚，因脾阳不足寒聚于胞宫，寒滞脉络，血溢脉外，则现崩漏数十日不止，崩漏日久伤肝阴而耗血，肝阴虚而生内热，因此出现与围绝经期相关的症状。方中麦冬生津滋阴，芍药敛阴疏肝，二者再配伍当归、阿胶起到滋肝阴而养肝血之效；吴茱萸归肝经，能疏畅气机，与桂枝相配伍，能温补脾阳、通利经脉；具有行气开郁功效的川芎与具有活血化瘀功效的牡丹皮相伍，起到行气而不留瘀；人参配半夏和胃运脾，补而不滞，使该方充分发挥补气养血之效；生姜温阳散寒；甘草补中益气，调和诸药。全方用药以温补脾阳与滋补肝阴相配伍，共奏疏肝和脾、调和气血及解郁安神之功。温经汤是临床上常用的妇科经验方，不仅在治疗崩漏上效果显著，而且对其他妇科病如盆腔炎、月经病、产后病及不孕症等[20]也有较好的治疗效果。

对于治疗产后因情志不舒，气血运行不畅，瘀血阻滞经络，出现腹痛、腹满、心烦不得卧等症，仲景在产后病篇对该症状提出：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”。方中碳炒枳实后归肝脾两经，起到疏肝而和脾之用，能入血分以行血中之滞[21]；芍药疏肝解郁，可通血脉而缓解疼痛；最后用大麦汤送服，能和脾胃之气以调气血；诸药相配伍，调和肝脾，全方意在解除患形躯之病痛，畅通患精神之困扰[22]。

仲景对因情志不遂，肝郁气结或因思伤心脾，心脾两虚，致脏阴不足则致脏躁，对此类疾病，在妇人杂病篇中提出用甘麦大枣汤治之。当今社会，甘麦大枣汤作为治围绝经期综合征和抑郁症的常用方，方用甘草、大枣助脾益血，以润五脏，缓肝之急；小麦除脏热，滋养心肝之血，能敛心气而安神；诸药相伍达疏肝和脾、养心安神之功。当今临床研究中，口锁堂[23]等用甘麦大枣汤治疗围绝经期女性患者作治疗组，将口服尼尔雌醇片治围绝经期女性作对照组，治疗组有效率达91.25%，对照组有效率仅87.5%，治疗组的临床疗效明显优于对照组，试验表明甘麦大枣汤治疗围绝经期女性患者的安全性与耐受性较好，且毒副作用相对较低；郭锐[24]等通过观察用甘麦大枣汤给抑郁模型小鼠灌胃，试验研究以海马为关键靶点去探究甘麦大枣汤对抗抑郁的疗效与作用机制，该研究发现，甘麦大枣汤能有效改善抑郁模型小鼠的抑郁行为及能保护神经元突触，其具有抗抑郁机制且能缓解抑郁活动行为，进而改善抑郁症状；以上两个试验为甘麦大枣汤治疗围绝经期综合征及抑郁症提供了有力证明。

小 结

张仲景所著的《金匮要略·妇人病3 篇》，善用调养肝脾两脏之药治妇人病，主要治女性腹痛（包括未孕女性、孕妇及产妇）的方有5 首；治疗围绝经期综合征的方有2 首；治疗妊娠恶阻、胎动不安、妊娠妇女堕胎与小产及癥瘕的方各1 首。由此可见，仲景治妇人病涉及的疾病类型广泛，文章中选方治疗疾病均有调节肝脾两脏的药物，常选用调畅肝脏的药有当归、芍药及川芎；常选用调理脾脏的药有茯苓、白术、甘草及大枣。虽仲景诸方历经数百年，但当今临床上依然使用，尤其是当归芍药散、胶艾汤、桂枝茯苓丸更是千古名方。现代医家在治疗妇人病时，应善用仲景治疗妇科病的学术思想，辨证论治，调理肝脾，随证选方而施治，充分抓住调理肝脾两脏治疗妇科病的优势，其所涉方药对临床论治妇人病仍有重要的指导意义，值得后世医家进一步深入探索和研究。