手随心转,法从手出*
——谈小儿推拿师辨证论治能力的培养

汤丽珠 陈倩婧 林斌强 李长辉 福建中医药大学附属第二人民医院推拿科,福建省福州市 350003

《小儿推拿学》作为针灸推拿专业的必修课之一,是一门理论性和实践性都很强的综合学科,不仅要求学生熟练掌握儿科知识,而且要做到小儿穴位熟记于心,儿推手法柔和渗透。《医宗金鉴·正骨心法》有言:“一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”。机触于外,巧生于内——就是通过望闻问切收集四诊信息,根据所得信息进行辨证分析,探寻病机,明确诊断。手随心转,法从手出——根据辨证选穴,进行推拿手法治疗。可见,小儿推拿疗效的保障是准确地辨证取穴,加上手法的有效刺激。教研组在小儿推拿教学过程中,发现传统的教学模式下学生学习的积极性不高,机械地记忆,仅仅为了考试而学习,临床面对真实病例时,不知如何辨证论治。因此,改革目前的教学模式势在必行。课堂教学改革要解决的核心问题是要改变学生学习方式,即改学生的“被动学习”为“主动学习”,激发学生的主体意识,培养学生探究的习惯。针对核心问题,本教研组探索出基于微信平台的LBL-CBL-PBL三轨教学模式,旨在调动学生自主学习的积极性和主动性,促使学生对本学科产生极大的兴趣,将其培养成一名合格的小儿推拿医师。

1 基于微信平台的LBL-CBL-PBL教学模式在小儿推拿教学中的运用

小儿推拿学内容丰富,课时少,既有理论知识,又有实操技能。教师如何在有限的课时内高效教学,是一种挑战。小儿推拿的教学内容可以分为三大部分:小儿推拿概论,小儿推拿常用穴位及常用手法,小儿病证的诊断及推拿治疗。教学时,结合各部分内容的特点,选择合适的教学方式,可以有效提高教学质量,有利于学生更好地吸收所学知识。现将各部分内容的教学模式阐述如下。

1.1 小儿推拿概论 理论知识是基础,只有具备扎实的儿科理论知识,在临床时才能精准地诊断和鉴别诊断,也是成为一名合格的小儿推拿医师的前提。本教研组在教学时发现,该部分内容丰富,涉及面广,但是课时有限,无法在有限的课时内,将理论知识讲细、讲精,因此,教研组通过不断地摸索和实践发现,在LBL教学模式的基础上结合以微信为平台的翻转课堂教学模式,可以更好地实现基础知识部分的教学目标。

LBL是以讲义为导向的传统教学模式,该模式的优点是既可以系统全面地传授知识,完成教学目标,又可以节省教学资源。缺点以教师为中心,填鸭式灌输知识,学生主动学习的积极性不高,独立思考能力和分析解决问题的能力得不到锻炼[1]。尽管LBL教学模式存在不足,但在基础理论知识的教学中仍然发挥着重要作用[2],可以结合翻转课堂来弥补LBL的不足。

翻转课堂是新时代下的一种教学模式,该教学模式的优点是以学生为中心,充分调动学生的积极性,教师引导学生进行自主学习,通过师生协作完成教学目标[3]。基本思路为:课前学生查阅资料自主学习,并提出问题和疑问;课堂中教师针对学生的问题进行解答,通过学生和教师的交流互动解决问题,吸收知识[4]。微信是当下最流行的一款社交软件,功能强大,既可以社交,又可以学习,已逐渐成为高校微学习的重要媒介[5-6]。学生可以利用碎片化的时间,随时随地在线学习,既方便又快捷。基于微信平台的翻转课堂,将微信与翻转课堂有机结合,借助微信平台,方便课前预习,课后复习,师生随时交流学习,课时教师可以将精力集中于解决学生的疑问,以及课外相关知识的分享和探讨。

小儿推拿概论部分是学生了解小儿推拿的渊源,调动小儿推拿学习兴趣的好时机。以小儿推拿发展史的教学为例,教师提前建立微信群,并邀请学生入群,建立微信移动学习平台。教师预先将小儿推拿的年代主线作简单梳理,包括关键年代的主要成就、主要医家以及主要文献。制作成PPT或教学视频,授课前2周,上传至微信群,供各组学生课前预习。PPT要求精练,视频时间以10～15min为宜。PPT或视频中将教学目标,重点难点以及针对授课内容学生需要自行查阅资料的内容等重点阐述。同时给各组学生发布课下自主学习任务,学生分工合作将关键年代的主要文献进行全面检索、查阅,各组将查阅的资料进行梳理、汇总,制作成PPT或者小视频,发布至微信群,供老师和学生们学习。上课时,教师花5～10min随机提问,考查学生们对小儿推拿主要著作的掌握程度。接下来,邀请各组学生代表上台花5～10min分享各组查阅的小儿推拿主要著作的课外内容;然后,教师对各组分享的文献资料进行评价总结。最后,教师对学生们的疑问进行解答和交流。

1.2 常用穴位和手法 通过小儿推拿概论部分的学习,学生基本了解什么是小儿推拿,小儿推拿能治什么病以及为什么能治病等,对小儿推拿有了初步的认识。穴位和手法是小儿推拿的核心,正确的选穴和有效的刺激是临床疗效的关键。手法和穴位不是孤立存在的,不能离开穴位谈手法。因此,教学时可以将两者结合教学,可以使学生对穴位和手法有更深刻的记忆。已有研究表明[7],将PBL教学与翻转课堂相结合在医学教学中应用,有助于提高学生的学习积极性以及学生自主思考和合作探究能力。本教研组教学时也发现,基于微信平台的翻转课堂与PBL相结合的教学模式,有助于强化学生对穴位和手法的记忆和理解。

PBL教学法是一种开放式的教学模式,该模式以学生为中心,由教师课前提出一个问题,引导学生分组合作,通过各种渠道查阅资料,寻求解决问题的答案。问题通常是由教师组根据教学目的和主要教学内容设计的,往往能够激发学生探索和求知的欲望。课时学生围绕教师提出的问题,运用所学知识和查阅的资料发表意见,意见分歧时请求教师答疑;最后各组学生代表对本组意见做总结,教师进行点评,并对疑难问题进行点拨[8]。PBL教学能够培养学生自主学习、解决问题的技能和分析、整合思维的能力[9-10]。

常用穴位的教学:教师课前将常用的穴位进行分部讲解(如头面部、胸腹部的穴位),为了让学生更好记忆,可以配合穴位相关的小故事或者穴位命名的溯源等,提升学生的学习兴趣。将制作好的PPT发布至微信群,供学生课前学习和课后复习;同时将问题发布至微信群,问题可以是:“板门穴”为什么可以治疗呼吸道疾病和消化系统疾病?“八卦穴”的由来以及有哪些不同的作用?学生针对老师提出的问题分组查阅资料,并将资料整合、分析、总结,上课时进行自由讨论。教师在课时针对学生的疑问进行一一解答,最后,对于不易定位的穴位指导学生如何准确揣穴,同时将穴位的定位及主治进行分类总结,以便于学生强化记忆。微信平台引入穴位的教学,学生可以随时复习教师的课件,利用碎片时间反复加强穴位的记忆,便于教师在课堂教学时把精力用于穴位部分的PBL教学,引导学生深入认识穴位的由来及作用机理。

常用手法的教学:教师课前把常用手法进行归类、分析,对比每类手法的相似之处和不同之处,以PPT的方式发布到微信班级群;每种手法操作要点及注意事项,以视频的方式,也发布至群里。学生以宿舍为单位,两两一组,参照老师的讲解与操作,互为模特,练习手法。另外,PPT里教师可以提出问题,如:小儿推拿手法和成人手法有哪些异同?如何判定一种手法是补法还是泻法?让学生利用互联网,提前查阅资料,寻求答案。课时学生分组讨论,教师指导和点评答疑,鼓励学生探讨手法背后的规律和作用机制。讨论结果,由教师发布至微信群,供学生课后复习。每次PBL教学后,余留15～10min时间教师一一纠正学生手法;课后学生再随时复看视频文件,加强手法练习。基于微信平台的翻转课堂与PBL相结合的教学模式,不仅使学生对于手法背后的规律和原理有了更深刻的认识,而且,学生的手法技能也不断提升,达到了手法部分的教学目的。

1.3 常见小儿病证的辨证论治 根据学校课程安排,在学习小儿推拿学时,学生已经学习了中医诊断学、中医儿科学等课程,对于小儿常见病的诊断有一定的理论基础,但手法治疗方案的应用却知之甚少。因此,学生课前还是需要在微信群,利用教师发布的PPT,反复学习小儿常见病的中医辨证论治。为了让学生快速掌握小儿常见病的推拿诊疗思维,提升学生的临床诊疗能力,尽快适应临床模式,教研组引入CBL教学模式[11]。CBL 是一种启发式的教学方法,主张以教师为主导、以学生为主体、以问题为基础、以案例为先导[12]。CBL教学法由教师选取临床上的典型病例,在课堂上组织引导学生分析病例,提出问题,与学生共同讨论,使学生充分参与到对案例的讨论中,充分调动学生的课堂积极性;最后教师进行总结,将典型病例的诊疗提升为抽象的理论[13]。CBL教学可以让学生在短时间内快速对某一病种的诊疗有深刻的认识,但是该教学模式引入是典型病例,容易形成固定思维模式,而在临床中真实病人的症状表现并不典型,学生难以做到准确辨证论治。因此,教研组在教学时,将CBL与PBL相结合,这两种教学模式均更重视学生的实践能力,可以激发学生思维的火花,拓展学生辨证论治的思路,加强学生对知识的理解和应用,使理论与实践相结合,提高学生的临床思维能力。比如,以小儿斜颈为例,CBL+PBL教学实施:第一步,教师针对教学目的可以提出几个问题:什么是小儿肌性斜颈?肌性斜颈要和哪些疾病相鉴别?肌性斜颈的手法操作时要注意什么?等。第二步,将学生分为每5人为1组,共分为6组。每组负责一个问题,课前通过各种方式收集相关资料,上课时由组长负责汇报,汇报完毕,各组学生互相讨论,最后,再由组长总结整理问题的答案。教师在整个讨论过程中适当引导学生,并进行答疑解惑和最后的总结陈述。第三步,学生每2人为1组,互为患者和医生,按照临床就诊的流程,通过望诊、问诊、触诊及彩超检查,帮助诊断和鉴别诊断,然后模拟进行手法操作。实操模拟训练,可以强化学生对小儿肌性斜颈的诊疗思维和技能水平。第四步,教师收集学生对于本次教学的意见和建议。同时将本次课程的内容重新总结整理发布至微信群,并将临床小儿肌性斜颈的治疗视频发布至微信群,便于学生课后复习。

2 LBL-CBL-PBL的三轨教学模式优缺点

LBL教学可以在有限的学时内高效完成教学目标,但填鸭式的知识灌输,不利于调动学生的积极性和主动性。CBL教学可以让学生在短时间内快速对某一病种的诊疗有个深刻的认识,但是该教学模式引入的是典型病例,容易使学生思维受限,而在面对真实病人时难以准确辨证论治。PBL教学涉及的知识面广,学生的临床思维开阔,解决临床实际问题的能力更强,但消耗的教学时间和教师资源较多。LBL、CBL、PBL三种教学模式各有优缺点,本教研组通过微信平台的翻转课堂教学将三者合理地应用于小儿推拿的教学,可以避免单轨教学模式的不足,有效调动学生自主学习的积极性,促进师生间的交流互动,有利于理论知识的掌握和推拿技能的提升,提高小儿推拿的教学质量,更好地培养小儿推拿师的辨证论治能力。

3 小结

小儿推拿医师是儿科医师和推拿医师的有机结合,不仅要熟练掌握儿科相关的基础知识,还要具备熟练的手法和精准的推拿处方,临证时做到“手随心转,法从手出”,以手代药,手到病除。传统的教学模式比较单一,难以调动学生的积极性,学生被动接受知识,等到临床实践时,不懂如何辨证论治。因此,本教研组通过不断摸索,利用当下流行的微信,学生可以利用碎片化时间,随时随地进行知识的预习和复习。同时将CBL、LBL、PBL合理组合,应用于不同模块知识的教学,并通过学生反馈,教学效果较以往单一模式更佳。